云南省订单定向培养医学专科生基层就业意愿及其影响因素

孙美娜 陈越超 袁丹 黄巧云 自蓉 姜焰凌 李伟明

1昆明医科大学公共卫生学院，昆明，650500；2云南省全科医学培训中心，昆明，6505003云南省卫生健康委员会科教处，昆明，650200；4云南省第一人民医院妇科，昆明，650100

为培养面向农村、服务基层的医学人才，国家于2010年开始实施农村订单定向医学生免费培养工作[1]。云南省地处西南边陲，少数民族众多，经济发展滞后、医疗卫生状况相对较差，农村地区医疗卫生人才严重不足已成为云南省卫生事业发展的最大瓶颈[2]。为此，云南省于2015年起实施农村订单定向医学专科生培养项目，毕业后须按入学前签署的就业协议到农村基层医疗机构服务6年，若违约，须退还已减免费用和生活补贴，并记录于人事档案。了解和分析该群体基层就业意愿及其影响因素，为促进该培养工作顺利开展提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

采用分层整群抽样的方法，对云南省曲靖医学高等专科学校和楚雄医药高等专科学校、红河卫生职业学院2015级、2016级农村订单定向医学专科生进行自编问卷调查，共发放问卷413份，回收有效问卷406份，有效回收率为98.31%。

1.2 研究方法

在查阅相关政策文献和专家咨询基础上，自行设计调查问卷，内容包括基本信息、基层就业意愿、报考原因、政策知晓和对培养政策的评价等。

1.3 统计学方法

采用EpiDate 3.1进行数据录入和整理，用SPSS 21.0对数据进行描述性分析、卡方检验、二分类logistic回归分析、非参数秩和检验和多重响应分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象的基本情况

本调查对象男生150人(36.95%)，女生256人(63.05%)；平均年龄为(20.43±0.94)岁；最小19岁，最大22岁；汉族226人(55.67%)，少数民族180人(44.33%)；独生子女22人(5.42%)，非独生子女384人(94.58%)；曲靖医学高等专科学校164人(40.39%)，楚雄医药高等专科学校148人(36.45%)，红河卫生职业学院94人(23.15%)；2015级274人(67.49%)，2016级132人(32.51%)；农村户籍394人(97.04%)，城市户籍12人(2.96%)；户籍所在地与拟就职地为同一州市225人(55.42%)，非同一州市181人(44.58%)。

2.2 到基层医疗机构工作的意愿

有235人(57.88%)表示愿意到基层医疗机构工作，经秩和检验，户籍地与就职地是否为同一州市(H=5.942,P=0.015)的学生对到基层医疗机构工作的意愿存在显著性差异(P<0.05)。不同性别、年级、户籍所在地之间的差异均无统计学意义。

2.3 学生对培养模式的知晓和评价

对目前培养模式的评价和培养政策知晓情况的差异均有统计学意义(P<0.05)。对培养政策的知晓情况进行两两比较结果显示，清楚与一般(χ2=6.114,P=0.013)、清楚与不清楚χ2=8.630,P=0.003)均存在显著性差异，即了解订单定向培养政策者，基层就业意愿高。见表1。

2.4 报考原因分析

有1005人次对报考此类专业的原因进行了选择(多选)，其中，236人次(23.48%)是因无就业压力和无学习费用压力，225人次(22.39%)是因家人建议，137人次(13.63%)是因对全科医学感兴趣。

2.5 到基层就业意愿的Logistic回归分析

为进一步了解学生到基层就业意愿的影响因素，以基层就业意愿为因变量，以性别、是否为独生子女、户籍地与就职地、政策知晓情况、对培养模式的评价、报考原因等共11个因素为自变量，进行二分类logistic回归分析，选入水准为0.05，剔除水准为0.01，该模型χ2=29.389，P<0.001，Cox&SnellR2=0.070，NagelkerkeR2=0.094，筛选出为家乡人民服务、对全科医学感兴趣和对培养模式的评价3个影响因素。偏回归系数为正数，说明自变量的变化与因变量成正相关；为家乡人民服务、对全科医学感兴趣和认可培养模式者，基层基业意愿更高。见表2。

3 讨论

3.1 订单定向培养医学专科生到基层工作的意愿不高

订单定向医学生免费培养政策，在定向招生、定向培养和定向就业方面符合农村学生的实际需求，受到普遍的欢迎。但调查结果显示，42.12%订单定向培养医学专科生不愿意到基层医疗机构工作。其中女生占66.08%，即女生的不愿意程度更强。说明学生对这种培养方式认同不高，缺乏为基层医疗卫生服务的踏实精神[3]。

3.2 接触基层医疗的机会少，服务基层意识不强

订单定向免费医学生培养政策不仅是农村孩子的新出路，更是提高基层医疗机构服务质量与水平的重要途径[4]。调查结果显示，只有57.88%订单定向医学专科生愿意毕业后选择基层就业，其中，了解培养政策的占91.74%，即愿意到基层服务者大多对该政策非常了解。有42人假期参加了所签约单位相关的工作，假期参加所签约单位相关工作的学生选择基层就业的意愿程度也非常高。因此，让医学生在读期间多接触基层临床实际，可以加强履约行为，减少违约现象，坚定其服务基层的决心。

3.3 户籍与就职地是否在同一州市影响基层就业意愿

订单定向免费医学生培养政策中规定：原则上只招收农村生源，在符合投档要求的考生范围内，优先录取定岗单位所在县生源[5]。从而界定了这些学生未来的工作环境。调查结果显示，有54.42%的学生户籍地与就职地在同一州市，其中60.89%的学生愿意基层就业；44.58%的户籍地与就职地不在同一州市学生中，约一半的学生愿意到基层医疗机构工作。说明基层就业的意愿程度受签约地点与户籍地之间关系的影响。

3.4 报考原因影响基层就业意愿

本研究对象属于3年制专科，主要是面向乡镇卫生院及以下的医疗岗位[6]。调查结果显示，多数学生选择报考的原因是无学费和就业压力，可以减轻家庭经济负担和未来就业压力，多为被动选择，就读期间违约现象频发。只有26.76%的学生是因为对全科医学感兴趣和为家乡人民服务。Logistic回归分析结果显示，“为家乡人民服务、对全科医学感兴趣”、认可培养模式而报考的学生，基层服务的意愿较高。

表2 到基层就业意愿影响因素分析

4 建议

4.1 加强社会责任感教育，提高服务基层的意识

为引导订单定向培养医学专科生积极面对基层就业，建议培养院校在学生入学之初，就加强思想道德教育，开展人文素质讲座，观看老一辈志在基层服务的电影或纪录片，举行师生面对面座谈会等，提高服务基层的意识，培养社会责任感，坚定服务基层、扎根基层的信心与决心。政府在加快基层医疗机构硬件设施建设的同时，应加强对县乡镇的基础建设、文化建设、公共服务建设，丰富年轻群体的精神生活，用现代化生活吸引他们[7-8]。摒弃“在农村，没出息”的传统思想，实现“我在基层，我光荣”的思想转变，享受国家免费医学教育阳光政策权利的同时，主动履行好服务基层的义务，提高责任意识，勇于担当，做好新时代的接班人。

4.2 加强基层实践机会，稳定医疗卫生服务人才

培养高校、卫生单位和社会方面应重视订单定向免费培养医学生的特点，履行各自职责，共同做好基层医疗卫生人才队伍建设工作。加强临床实践，鼓励学生利用寒暑假或课余时间去所签约单位或就近社区卫生服务中心参加临床实践活动，倡导“早临床，多临床，反复临床”[9]，激发学生学习的积极性，形成“以服务基层为荣，以扎根基层为己任”的社会风气[10]。

4.3 保障与激励并举，做好生源地与需求地对接

由于存在基层医疗人才需求地与生源地不完全匹配的现象，为满足每个基层医疗机构的医学人才需求，建议政府及相关部门进一步完善招录政策，基于生源地就业优先的原则，实施弹性选择，在自主选择毕业后就职地的同时，为避免需求地自身条件太差而无人报考的现象[11]，政府应对偏远地区和医疗资源相对匮乏的需求地实施激励政策，如提供住房、生活交通补贴，提高绩效工资和退休养老待遇[12]。适当降低评职称的难度，在职称评定中考虑首诊率、治愈率、签约率、接诊量及居民满意度等指标；加强毕业后继续教育，重视基地住培和带教师资培训与管理，弥补基层医学人才缺口，壮大基层医疗卫生队伍，全面推进城乡公共卫生服务均等化的可持续发展[13]。

4.4 加大政策宣传，完善基层卫生人才培养模式

为降低违约现象的发生，留住基层卫生人才，应在招生环节中坚持“严进严出”原则，筛选愿为家乡人民服务、志当全科医生的医学人才。加强对考生及家长免费培养政策宣传，解读保障机制和具体实施办法，使家长、学生清楚该项政策，鼓励考生自主选择。培养院校应进一步完善人才培养模式，根据学生的特殊性，培养其全科医学理念，改革教学方式方法，优化课程结构，增加全科医学、预防医学、社会医学等专业课程，增加地方常见病、慢性病的学习[14-16]；邀请全科医学领域的骨干专家开展讲座，拓宽学生的知识面，提高专业认同感。