胃肠道肿瘤化疗患者PICC 置管感染的危险因素及预防*

□ 金爱华 JIN Ai-hua 林优 LIN You

我国胃肠道肿瘤的发病率一直呈现居高不下的趋势，化疗是肿瘤患者术后最为常见的治疗方式，多数患者需要静脉给药，一般要进行长时间的化疗。考虑到操作性和实用性，临床上常选用外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally inserted central catheter， PICC)进行静脉给药，可以最大限度地减轻反复穿刺、化疗药物注入等对患者所造成的伤害，具有较高的安全性，已成为长期静脉输液的首选技术[1]。然而，患者在置管期间或拔管后容易发生PICC 置管感染等并发症，给患者造成较大危害[2]。因此，摸清PICC 置管感染的相关危险因素，以便早期采取有效的预防措施和护理对策，降低该并发症的发生率。

资料与方法

1.研究资料。回顾性收集2014 年1 月至2017 年12 月在台州医院收治的62 例发生PICC 置管感染的胃肠道肿瘤化疗患者作为病例组(感染组)，纳入标准：(1)均需要化疗治疗的胃肠道肿瘤患者；(2)进行PICC 置管的肿瘤化疗患者；(3)均符合PICC 导管相关性局部感染和导管相关性全身感染诊断标准[3]；(4)年龄≥18 岁。排除其他部位肿瘤、存在严重并发症、过敏体质、机体感染、导管过敏、血栓病史、严重出血病史、上腔静脉压迫综合征等患者。依据1：2 的比例，同期随机选取124 例未发生PICC 置管感染的胃肠肿瘤患者作为对照组(未感染组)。两组患者的性别、年龄、原发疾病(肿瘤类型)等基础资料比较差异无统计学意义(p＞0.05)，具有可比性。

2.研究方法。查阅国内外文献资料，结合临床经验，自行设计《胃肠道肿瘤化疗患者PICC 置管感染的相关影响因素信息收集表》。所有信息收集均由经过培训的医护人员完成，通过检索住院病历、医疗文档记录等，回顾性收集患者的临床资料。信息收集表的主要内容包括性别、年龄、原发疾病、基础疾病、免疫功能、穿刺部位、穿刺次数、穿刺方法、导管类型、置管时间、化疗疗程、换药天数、外周血象、置管经验、PICC 感染情况等，具体赋值见表1。

表1 各因素赋值表

3.统计学方法。应用SPSS13.0 软件进行数据处理，两组计数资料比较采用χ2检验，多因素分析则采用二分类非条件Logistic 回归法；p＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.影响胃肠道肿瘤化疗患者PICC 感染的单因素分析。两组患者的基础疾病、免疫功能、穿刺次数、穿刺方法、导管类型、置管时间、化疗疗程、换药天数、外周血象、置管经验等因素比较差异存在统计学意义(p＜0.05)，见表2。

2.影响胃肠道肿瘤化疗患者PICC 感染的多因素分析。以患者是否发生PICC 感染为应变量(未感染组=0，感染组=1)，将单因素比较有统计学意义的10 个因素作为自变量，进行逐步回归的Logistic 回归模型筛选，模型检验：χ2=29.743，p＜0.01，说明所建立的Logistic 回归模型较好。由表3 可知，最后进入模型的因素包括基础疾病、免疫功能低下、硅胶导管、置管时间、换药天数、置管经验不足，其中硅胶导管为PICC 感染的保护因素，其余因素均为危险因素。

表2 两组患者单因素比较分析结果 [n(%)]

表3 影响胃肠道肿瘤化疗患者PICC 感染的多因素Logistic 回归分析结果

讨论

1. PICC 置管感染的危险因素分析。本研究多因素分析结果显示，基础疾病、免疫功能低下、置管时间、换药天数、置管经验不足等为PICC 置管感染的危险因素，而硅胶导管则为保护因素。(1)基础疾病、免疫功能低下：均为PICC置管感染的高危因素，老年患者、肿瘤患者合并的基础疾病较多，导致其免疫功能下降，再加上长期化疗、放疗等会抑制骨髓增殖[4]，使患者的机体免疫力进一步下降，为PICC 置管感染提供了基础。(2)置管时间：PICC 置管是侵入性操作，若未严格执行无菌操作，会在操作过程中将细菌带入，长期留置导管，成为细菌感染的直接通道[5]，随着置管时间的延长，PICC 导管相关感染的风险就会加大。(3)换药天数：患者置管期间，容易出现置管部位渗血、贴膜不牢、导管移动、导管回血等状况[6]，如果护理人员未能及时处理和换药，细菌容易大量繁殖，并随着导管和血流进入患者体内，造成局部感染或全身感染。(4)置管经验不足：由于护士PICC 穿刺经验、对无菌规范化操作的重视程度不同，穿刺的技巧、穿刺次数、穿刺时间、送管操作力度等均与静脉炎呈现正相关[7]，应引起护理管理人员的重视。(5)硅胶导管：导管的材质对PICC 置管感染也存在较大影响，目前导管材料首选硅胶导管，其不仅有较好的光滑度，而且与人体组织的相容性也较好；而聚氯乙烯等导管，容易引起革兰氏阳性菌感染；选择材质时，应结合患者的疾病情况、经济情况、置管时间等因素综合考虑[8]。

2. PICC 置管感染的预防措施分析。结合以上PICC 置管感染的高危因素，制定预防PICC 置管感染的措施：(1)建立严格的PICC 置管制度、工作流程制度和规范，如PICC 穿刺的目的、原则、适应证、无菌操作步骤、导管维护等；对置管护士定期进行培训和考核，通过考核并且具有一定的操作经验后方可独立完成PICC 置管操作；导管护理人员在操作中严格执行无菌操作和“三查七对”原则[9]，做到输液药物现用现配。(2)加强基础疾病治疗，提高机体免疫力。对伴有高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管疾病的患者，置管期间应加强基础疾病的治疗，控制血压、血糖、血脂、尿酸等水平；提高患者的机体免疫能力，如增加免疫球蛋白、降低白细胞水平等[10]，为预防PICC 置管感染提供基础保障。(3)合理选择导管，缩短置管时间。综合考虑实际情况，尽量选择与人体组织相容性较好的、具有抗感染性的硅胶管，可较好地预防导管相关感染[11]；此外，应根据PICC 导管的使用原则，合理留置PICC 导管，根据临床需要，尽可能缩短导管的留置时间，尽早拔管。(4)做好导管穿刺部位护理，加强导管维护[12]。定时消毒穿刺点，可起到预防感染作用，置管48 小时内更换贴膜1 次，之后每周更换1 次；敷贴尽量选择弹性好、黏性大、透气性好的透明敷贴；对于易感染者、气温高时应提高每周的换药次数；加强置管期间的导管维护，及时处理穿刺部位红肿、渗出、导管回血、导管移动、导管堵塞等，必要时进行导管血培养，极早发现感染并治疗。