维持性血液透析患者并发院内感染的危险因素及对策分析

□ 蔡瑜玮 CAI Yu-wei 王艳萍 WANG Yan-ping 罗海萍 LUO Hai-ping

维持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)是利用血液透析或腹膜透析挽救患者生命、延长尿毒症患者生命的过渡方法，MHD 已成为慢性肾衰患者的重要治疗方法。慢性肾衰患者由于肾脏中毒素累积、免疫功能下降、代谢功能紊乱、频繁有创治疗等各种因素的影响，容易发生院内感染，其感染率可高达14.2%～45.9%[1]。并发院内感染会加重肾功能衰竭，增加住院时间和经济负担，严重影响患者的生活质量和生存率[2]。因此，本研究对745 例MHD 治疗的慢性肾衰患者进行回顾性调查，分析MHD 并发院内感染的发生率及其感染部位，探讨影响MHD并发院内感染的相关危险因素，提出预防策略。

资料与方法

1.一般资料。回顾性收集2015 年1 月至2018 年4 月在恩泽医院血液净化中心收治的745 例血液透析患者作为研究对象，纳入标准：(1)均诊断为慢性肾衰且具有明确的原发疾病；(2)均符合血液透析指征；(3)透析时间≥3 个月；(4)临床资料较为完整。排除标准：入院前已发生感染者、合并慢性感染性疾病者、合并细菌性内膜炎者、合并凝血功能障碍者、临床资料不完整者等。745 例MHD 患者中，男430 例，女315 例；年龄30 ～75岁，平均51.72±9.47 岁；血液透析时间3 ～48 个月，平均12.95±6.35 个月；原发疾病，其中慢性肾小球肾炎347 例、高血压肾动脉硬化202 例、慢性间质性肾病73 例、糖尿病肾病54例、高尿酸血症45 例、其他24 例。

2.方法。院内感染诊断标准参考2001 年卫生部颁布的《医院感染诊断标准》[3]，将745 例MHD 患者是否并发院内感染分为感染组(75 例)和未感染组(670 例)。采用临床回顾性调查法，回顾性收集所有患者的临床资料，包括：性别、年龄、合并高血压、合并糖尿病肾病、合并贫血、透析时间、置管部位、置管时间、透析频率、留置导管、肝素封管、血清白蛋白、C 反应蛋白、使用广谱抗生素、自护能力、院内感染情况及其感染部位等。

3.统计学处理。应用SPSS18.0 软件进行数据处理，组间计数资料比较采用χ2检验，多因素筛选采用二分类非条件Logistic回归法；p＜0.05 为差异有统计学意义。各变量赋值见表1。

表1 各变量赋值说明

结果

1.MHD 患者并发院内感染的特点分析。对745 例MHD 患者进行回顾性调查分析，发现有75 例患者并发院内感染，其发生率为10.07% (75/745)。75 例感染病例中，呼吸道感染28 例(37.33%)、泌尿道感染17例(22.67%)、胃肠道感染15例(20.00%)、导管相关感染12 例(16.00%)、其他部位感染3 例(4.00%)。

2.两组患者的单因素比较分析。两组患者的年龄、合并高血压、合并糖尿病肾病、合并贫血、透析时间、置管部位、置管时间、留置导管、肝素封管、血清白蛋白、C 反应蛋白、使用广谱抗生素、自护能力等因素比较差异有统计学意义(p＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的单因素比较分析结果 [n(%)]

3.影响MHD 患者并发院内感染的多因素分析。以MHD 患者是否并发院内感染为应变量，将单因素筛选有统计学意义的13 个因素为自变量，进行多因素Logistic 回归分析，逐步回归法纳入标准为0.05、剔除标准为0.10。最后进入多因素模型且有意义的因素包括年龄、合并糖尿病肾病、透析时间、血清白蛋白、使用广谱抗生素、自护能力，均为MHD 患者并发院内感染的危险因素，见表3。

表3 影响MHD 患者并发院内感染的多因素Logistic 回归分析结果

讨论

1. MHD 患者并发院内感染的特点及其危险因素分析。本研究显示，MHD 患者院内感染发生率为10.07%，且以呼吸道感染、泌尿道感染、胃肠道感染及导管相关感染为主，这与常美等人[4]报道的MHD 患者感染率为14.14%及感染部位较为接近。多因素分析结果显示，(1)年龄及基础疾病：中老年患者容易并发高血压、糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾病等基础疾病，再加上老年患者基础免疫力下降、自理能力较差、侵入性检查或操作较多[5]，从而为病原菌入侵提供了条件，导致老年MHD 患者容易发生院内感染。(2)透析时间：透析时间越长，接触病原菌的机会就越多，罹患院内感染的风险就越大[6]。(3)血清白蛋白：MHD 患者由于需要长期血液透析，容易发生营养不良，其营养不良发生率高达23%～73%[7]，而营养不良可导致血清白蛋白和血红蛋白合成减少，引起低蛋白血症、贫血等[8]，造成机体免疫功能下降，从而增加了院内感染的风险。(4)使用广谱抗生素：不合理预防性使用广谱抗生素，容易导致机体菌群失调、多重耐药菌产生、二重感染发生等[9]，应引起医护人员的高度重视，合理使用抗生素预防感染。(5)自护能力：由于MHD 是一个长期治疗过程，患者需要对血压血糖监测、内瘘维护、饮食护理、导管维护等进行自我护理和管理[10]，自护能力差的患者其发生院内感染的风险更高。

2. MHD 患者院内感染的预防对策分析。结合本研究结果，MHD 患者应采取如下预防措施：(1)加强基础疾病治疗和提高老年患者机体免疫力：对于基础疾病较多、营养不良、贫血、免疫力低下、代谢功能紊乱等老年患者，加强高血压、糖尿病、慢性肾病等基础疾病治疗，同时给予必要的营养支持治疗，提高患者的机体免疫力，预防院内感染的发生。(2)强化血液透析管理：严格执行《血液透析质量控制管理规范》，建立适合血液净化中心的规章制度，明确区分血液透析中心的清洁区和污染区，医疗器械、用品等应严格消毒管理[11]；严格遵守无菌操作规范和手卫生制度。(3)加强对透析液配置的管理和中心静脉导管的维护：护理人员应严格无菌操作，严格洗手、戴帽、戴口罩，对分装容器和器械每天消毒，避免容器和器械污染的情况发生；导管维护人员必须经过培训考核后才能担任此项工作，每次透析前均要对导管出口进行换药；告知患者和家属维护导管的重要性，重视卫生、确保导管区干燥、切勿随便移动导管[12]。(4)合理预防性使用抗生素：对长期血液透析患者可预防性使用抗生素，但应避免长期联合使用多种广谱抗生素所造成的耐药菌感染和二重感染；对于怀疑发生感染的患者，应进行药敏试验，根据试验结果选择针对性抗生素，合理选择抗生素有助于降低MHD 患者的院内感染发生率。(5)提高患者的自护能力：由经验丰富的医护人员通过团体健康教育、小组讨论、维护操作演示等，对患者进行必要的自护能力培训，培养患者的自护技能，提高预防感染的意识。