取卵后使用GnRH-拮抗剂联合米非司酮和来曲唑预防早发型中重度OHSS：一项随机对照研究

夏旖，谢青贞，张祎明

(武汉大学人民医院生殖医学中心/湖北省辅助生殖与胚胎发育医学临床研究中心，武汉 430060)

卵巢过度刺激综合征(OHSS)是与辅助生殖技术(ART)相关的严重并发症，其主要特征为卵巢增大、第三间隙积液、肝肾功能损害，甚至血栓形成、危及生命。早发型OHSS一般在 HCG 注射后7 d内发生，主要与卵巢对促性腺激素高反应和外源性HCG有关；而迟发型OHSS一般在注射HCG后10 d及之后发生，与妊娠后内源性HCG升高有关[1]。IVF/ICSI-ET周期中，轻度OHSS发生率为20%～33%，中、重度约为3%～8%[2]。

目前OHSS尚无特效治疗措施，预防OHSS发生是关键。全胚冷冻可以有效预防晚发型OHSS，但不能预防因HCG引起的早发型OHSS[3]，因此预防早发型OHSS仍需进一步研究。与晚发型OHSS相比，由于无妊娠黄体的形成及内源性HCG的刺激，早发型OHSS病程相对较短，且随着黄体萎缩、月经来潮症状迅速消退[4]，提示催经、加速黄体溶解可能有助于改善OHSS的病情。已有部分研究显示，取卵后黄体期用促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH-ant)、米非司酮及来曲唑可能通过促进黄体溶解、降低血管内皮生长因子(VEGF)水平而降低中重度OHSS发生率[5-8]，但目前证据仍不充分[6，9]。本文旨在设计随机对照研究，对全胚冷冻的高危OHSS患者比较早期单用及联合使用加速黄体的药物GnRH-ant、米非司酮和来曲唑，探索防治早发型重度OHSS的临床措施。

资料与方法

一、研究对象

选择2016年10月至2017年11月在我院生殖中心接受(IVF/ICSI-ET)过程中因有OHSS高风险行全胚冷冻的150例不孕女性。纳入标准：(1)20～38岁首个助孕周期的女性；(2)HCG扳机；(3)HCG日的E2≥14 680 pmol/L和(或)获卵数≥18 个；(4)取消鲜胚移植行全胚冷冻者。排除标准：(1)对GnRH-ant(思泽凯)、米非司酮和来曲唑这3种药中任何一种药物过敏；(2)肝肾疾病；(3)ART周期中服用任何影响血管通透性的药；(4)促排卵过程中使用coasting等预防OHSS发生措施；(5)取卵后可能自然受孕者。

共纳入150例患者，随机分为三组：联合用药组(思泽凯+米非司酮+来曲唑)，米非司酮组和来曲唑组，每组50例。所有入组患者知情同意。该项研究已经我院临床研究伦理委员会批准。

二、研究方法

1.分组和用药：知情、自愿加入本研究签署知情同意书后按照登记“流水号”，根据“流水号”在Excel软件中生成的随机数字表中找到对应“随机号”，在取卵后当天分别归入联合用药组(思泽凯+米非司酮+来曲唑)、米非司酮组、来曲唑组并开始用药，每组各50例。联合用药组：思则凯注射液(Merck Serono，法国)0.25 mg/d，连续皮下注射3 d，米非司酮片(北京法莫斯达制药)25 mg，每12 h口服1次，连续口服3 d，来曲唑片(江苏恒瑞医药)5 mg，每日口服1次，连续口服5 d；米非司酮组：米非司酮片25 mg，每12 h口服1次，连续口服3 d；来曲唑组：来曲唑片5 mg，每日口服1次，连续口服5 d。

2.样本量的计算：预试验结果得知米非司酮组中重度OHSS发生率约为50%，来曲唑组约为33%，联合用药组约为20%，取显著性水平α为0.05，检验效能1-β为0.8，k=3，查表得λ=9.63，按照王家良主编的第4版《临床流行病学-临床科研设计、测量与评价》中多个样本率比较的样本量计算方法，得出每组样本量为47 人，设5%的失访率，则3组的总样本量约为150 人。

3.促排卵方案：长方案：即黄体期中期开始每天使用短效GnRH-a(达必佳，0.1 mg，益普生，法国)降调节，降调至少14 d后启动外源性Gn促排卵，并维持使用GnRH-a直至 HCG 注射日。超长方案：月经第2日注射长效GnRH-a(3.75 mg，珠海丽珠制药)，28～40 d后启动Gn促排卵。拮抗剂方案：在月经第2～3天启用Gn促排卵，卵巢刺激的第5～6 天开始添加0.25 mg/d思则凯，直到HCG日。当≥3个卵泡达到18 mm或2 个达到20 mm时，HCG 7 000～10 000 U扳机，36～40 h后取卵，行IVF/ICSI受精，全胚冷冻。

4.OHSS诊断标准：OHSS的诊断和严重程度分度参照2016年美国生殖医学委员会制定的指南[9]。轻度：腹胀/腹部不适等胃肠道不适的临床表现、实验室指标无显著改变；中度：轻度表现、B超证实有腹水、血液浓缩(Hct>41%)、白细胞升高(WBC>15×109/L)；重度：轻度和中度的临床表现、腹水的临床表现、胸水、重度呼吸困难、少尿/无尿、难以缓解的的恶心/呕吐、Hct>55%、WBC>25×109/L、肝酶升高及电解质失衡。

5.观察指标：年龄、体重指数(BMI)、窦卵泡计数(AFC)、不孕原因、促排方案、Gn总量及天数、获卵数，中重度OHSS发生率，取卵后首个黄体期天数、取卵后D3、D5、D7的E2和孕酮(P)水平、胸/腹腔穿刺、血常规、肝功能(肝酶异常人数/率)、卵巢大小(最大直径，cm)。

三、统计学分析

结 果

一、各组患者基本资料

各组患者年龄、BMI、AFC、不孕原因、促排方案、Gn总量及天数、获卵数的差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

二、各组患者OHSS发生率及分度

结果显示，联合用药组中重度OHSS发生率显著低于米非司酮组(P<0.05)；联合用药组轻度OHSS发生率显著高于米非司酮组(P<0.05)；联合用药组中重度OHSS发生率低于来曲唑组，轻度OHSS发生率高于来曲唑组，但均无显著性差异(P>0.05)；米非司酮组和来曲唑组之间OHSS的发生率的差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

三、取卵后的其他观察指标比较情况

取卵后首个黄体期，即取卵后当天至取卵后首次月经来潮之间的天数。联合用药组、米非司酮组、来曲唑组分别为(7.66±2.44)d、(9.90±1.74) d、(8.74±1.31)d，3组间比较有显著性差异(P<0.05)。

组间比较时，联合用药组D3、D5、D7的E2水平显著低于米非司酮组(P<0.05)，来曲唑组D3、D5的E2水平显著低于米非司酮组(P<0.05)，而联合用药组和来曲唑组间E2水平均无显著差异(P>0.05)。组内比较时，联合用药组和米非司酮组D5的E2水平显著高于D3(P<0.05)；来曲唑组D7的E2水平显著高于D5、D3(P<0.05)，D5和D3之间无显著差异(P>0.05)(表3)。

组 别例数年龄BMI(kg/m2)AFC不孕年限联合用药组5030.28±4.1522.65±3.8618.68±6.024.10±3.36米非司酮组5029.82±3.5321.65±3.2220.54±8.143.81±2.87来曲唑组 5029.26±4.1221.32±2.8820.72±8.383.12±1.88组 别例数促排卵方案常规长方案拮抗剂方案超长方案Gn总量(U)Gn天数联合用药组5029(58.0)11(22.0)9(18.0)2 051.95±947.0510.54±1.78米非司酮组5023(46.0)12(24.0)13(26.0)1 733.48±570.2010.02±2.01来曲唑组 5027(54.0)10(20.0)8(16.0)1 837.45±683.2610.28±2.99组 别例数基础FSH (U/L)基础LH (U/L)HCG 日 E2(pmol/L)获卵数联合用药组505.92±1.394.72±2.6131 813.10±35 812.8126.84±3.89米非司酮组506.25±1.995.66±5.3029 803.04±49 287.3725.56±4.55来曲唑组 506.35±2.075.70±4.6022 094.61±8 644.5425.64±5.34组 别例数不孕因素构成*输卵管因素PCOSEMS男性因素多种因素不明原因联合用药组5023(46.0)5(10.0)4(8.0)4(8.0)12(24.0)4(8.0)米非司酮组5020(40.0)6(12.0)1(2.0)4(8.0)20(38.0)7(14.0)来曲唑组 5021(42.0)6(12.0)3(6.0)2(4.0)17(36.0)6(12.0)

注：*部分因素重叠

表2 各组OHSS发生情况 [n(%)]

注：与联合用药组比较，*P<0.05

组内比较显示，联合用药组D7的P水平显著低于D3、D5(P<0.05)，联合用药组D5的P水平显著高于D3(P<0.05)，米非司酮组D5的P水平均高于D3、D7，但差异无统计学意义(P>0.05)，来曲唑组D7的P水平高于D3和D5，但差异无统计学意义(P>0.05)；3组间比较各组间P水平均无显著差异(P>0.05)(表3)。

组 别例数E2(pmol/L)D3D5D7联合用药组50456.14±201.34*&692.24±408.43*618.06±458.13*米非司酮组5010 751.41±5 891.38&14 936.57±7 355.0811 107.43±8 967.53来曲唑组 50434.78±329.79*$561.95±412.83*1 214.04±180.56&组 别例数P (nmol/L)D3D5D7联合用药组50440.76±162.18&$544.60±230.41312.17±24 2.27&米非司酮组50389.56±167.23468.75±243.42283.64±211.79来曲唑组 50413.21±156.41528.72±263.89574.49±206.89

注：与米非司酮组相比，*P<0.05；在组内与D5相比，&P<0.05；在组内与D7相比，＄P<0.05

比较各组间白细胞计数升高(WBC>15×109/L)、血细胞比容升高(HCT>41%)、肝酶升高(ALT>80 U/L)比例、卵巢最大直径、胸/腹腔穿刺率及住院天数均无显著性差异(P>0.05)(表4)。

组 别例数WBC>15×109/LHCT>41ALT>80 U/L卵巢最大直径(cm)胸腹腔穿刺住院天数联合用药组500(0)5(10.0)4(8.0)8.32±1.261(2.0)5.93±1.81米非司酮组503(6.0)8(16.0)7(14.0)9.10±1.303(6.0)6.34±2.04来曲唑组 500(0)6(12.0)6(12.0)8.91±1.450(0)6.14±1.67

讨 论

本研究发现，联合使用GnRH-ant、米非司酮和来曲唑比单用米非司酮更能显著降低早发型中重度OHSS发生率和缩短黄体期(P<0.05)，联合用药组与来曲唑组相比，中重度OHSS发生率降低(P>0.05)、黄体期更短(P<0.05)，这提示对于取卵后高危OHSS患者，联合使用GnRH-ant、米非司酮和来曲唑可能更有益于促进黄体溶解、降低中重度OHSS的发生率。

OHSS的发生主要与VEGF增加血管通透性有关，而VEGF与黄体功能和结构密切相关。VEGF可特异性调节血管新生，其表达水平与黄体周期性血管变化一致，黄体的形成伴随着大量新生血管形成，其对维持其结构和内分泌功能至关重要[10]；黄体逐渐退化时则伴随着黄体毛细血管床退化及VEGF mRNA水平的降低[11]。因此，有效缩短黄体功能、减低VEGF水平可能有益于减轻早发型OHSS患者胸闷、腹涨等血管渗透性症状，进而加速OHSS的缓解。

孕酮水平是反映黄体功能的一项重要指标。本研究比较了各组孕激素的变化，结果显示联合用药组和米非司酮组D7的P水平低于来曲唑组(P>0.05)。米非司酮是一种孕激素拮抗剂，研究发现米非司酮可通过调节诱导细胞凋亡的Caspase-3蛋白表达而诱导人和大鼠的卵巢颗粒细胞凋亡[12-13]和促进大鼠黄体溶解[14]、缩小OHSS大鼠的卵巢体积及减轻OHSS症状[15]。临床研究证实米非司酮可降低P及VEGF水平并加速黄体萎缩[7，16]，从而有助于降低OHSS发生率、缓解OHSS症状[7，16]。

比较各组间E2水平，结果显示联合用药组和来曲唑组D3、D5、D7的E2水平显著低于米非司酮组。来曲唑作为一种芳香化酶抑制剂，可以阻断90%以上雄激素转化为雌激素[17]。目前，较多的临床研究也证实来曲唑显著降低黄体期E2水平和中、重度OHSS的发生率[8，18-19]机制，可能与来曲唑溶黄体作用[8]或降低VEGF水平有关[18]，研究发现来曲唑增至7.5 mg/d 时，OHSS发生率最低[20]。

本研究结果显示，联合用药组取卵后的黄体期均显著短于来曲唑及米非司酮组(P<0.05)，且E2水平明显低于米非司酮组(P<0.05)，D7的P水平显著低于本组D3、D5(P<0.05)及来曲唑组D7(P>0.05)。联合用药组中，除米非司酮和来曲唑作用之外，联合使用了GnRH-ant。GnRH-ant可抑制垂体激素分泌使卵巢颗粒细胞丧失垂体激素的支持、降低雌孕激素进而促进功能性黄体溶解，且呈剂量依赖性[6]。研究显示GnRH-ant可使灵长类动物黄体功能缺陷[21]、降低人体外培养颗粒细胞的生存能力[22]，降低重度OHSS患者血清VEGF水平[23]。Wang等[24]的研究表明取卵后连用5 d后GnRH-ant并不能显著降低中、重度OHSS发生率，这可能非随机分组有关。而多数研究显示取卵后黄体期单用GnRH-ant或联用LE均降低早发型中重度OHSS发生率[25-26]、缓解中重度OHSS患者的症状[23，27-29]，这些与本研究结果相似。

本研究的不足之处：部分轻、中度OHSS患者由于症状明显缓解，D7未来院复诊，因此D7的性激素样本量较小；联合用药较单一用药价格高，但其可能存在总体成本效益而待进一步研究证实；未设常规处理对照组及该病具有一定自限制性，无法排除各用药组的疗效中不同程度自愈因素的混杂；未来尚需扩大总体样本和尽量排除混杂因素以进一步论证研究结果。

综上所述，对OHSS高危患者，黄体期早期联合使用GnRH-ant、米非司酮和来曲唑较单用米非司酮及来曲唑能更加有效降低早发型中重度OHSS的发生率及缩短黄体期天数，促进病情恢复。推测其机理可能与三种药物协同作用降低雌孕激素水平，加速黄体溶解有关。