两种不同后房型人工晶体矫正近视的临床观察

张 巡，吴峥峥，刘治容

(1.遵义医科大学，贵州 遵义 563000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072)

随着材料科学及手术技术的发展，目前的近视矫正手术方法除了有角膜屈光手术，还有有晶体眼人工晶体植入术，尤其是后房型人工晶体(Implantable Collamer Lens，ICL)植入是矫正中高度近视的一种有效的手术方式，因其植入眼内后手术可逆，矫正效果好而被中高度近视眼患者所接受。研究证实，ICL植入术可长期改善中度至高度近视[1～3]，晶体植入矫正屈光不正的手术技术已经相对成熟，但仍有少数术后出现高眼压、内皮细胞丢失造成角膜内皮失代偿、白内障等并发症的报道。目前市面上使用最普遍的晶体主要为STAAR公司生产的第四代后房型人工晶体ICL V4型与最新开发的ICL V4c型人工晶体，本研究就两者矫正近视的术后早期疗效进行了比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料2013年6月至2018年3月在四川省人民医院近视眼治疗中心行ICL(V4型与V4c型)植入术，术后随访3个月以上且资料完整的近视患者共50例(100眼)。纳入标准：最佳矫正视力0.6以上且屈光状态稳定2年以上，符合ICL植入术要求的患者。排除标准：①年龄低于18岁，②患有青光眼、眼底病等影响视力的眼部疾病；③角膜内皮细胞计数小于2000/mm2；④孕期或哺乳期女性；⑤前房深度小于2.8 mm、暗光下瞳孔>6 mm等不适宜手术情况。根据手术植入的晶体不同分为ICL V4组和ICL V4c组各25例(50眼)，ICL V4组男7例，女18例，年龄20～40岁[(27.6±5.9)岁]；ICL V4c型男6例，女19例，年龄20～35岁[(26.4±4.9)岁]。两组年龄、角膜厚度、角膜水平直径、ACD、等效球镜、BCVA、眼压、角膜内皮细胞计数等比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法手术均由两名经验丰富的医师实施，晶体均采用STAAR公司的人工晶体ICL V4型或V4c型。所有患者术前常规用复方托吡卡胺滴眼液滴术眼3次，每次间隔10 min。用盐酸奥布卡因滴眼液滴术眼3次，每次间隔5 min，作表面麻醉。在角膜鼻上方或颞上方做2.6～2.8 mm透明角膜切口，前房注入适量透明质酸钠，植入V4型或V4c型后房型人工晶体，调至水平位，置换前房透明质酸钠并水密切口。植入ICL V4型晶体患者再注入卡米可林至前房缩瞳，再次前房注入少量透明质酸钠并于颞上方或鼻上方行虹膜周切，置换前房透明质酸钠并水密切口。术毕，术眼戴绷带镜，妥布霉素/地塞米松(典必殊)眼液滴眼。术后患者立即点眼液(0.3%左氧氟沙星眼液及妥布霉素/地塞米松眼液)，每5分钟一次，点6次后使用裂隙灯、非接触式眼压计检查，眼压高者行相关降眼压处理至正常眼压范围(10～21 mmHg)。术后当天即开始使用左氧氟沙星、普拉洛芬、玻璃酸钠、妥布霉素/地塞米松等眼液滴眼，每天3次，共10～14天。

1.3 观察指标记录术前及术后1周、1月、3月视力、眼压、角膜内皮细胞等指标，裂隙灯观察前房炎症、拱高及晶状体等情况。视力采用国际标准对数视力表记录，眼压测量使用非接触式眼压计(佳能TX-20P，日本)。我们定义高眼压为：IOP> 21 mmHg[4]，但与术前比较没有视神经及视野改变。安全性指数为术后平均BCVA/术前平均BCVA，有效性指数为术后平均UCVA/术前平均BCVA[5]。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用重复测量数据的方差分析，非正态分布计量资料比较采用Mann-Whitney秩和检验；计数资料比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 等效球镜比较ICLV4组与ICL V4c组的等效球镜从术前(-10.08±2.74)D与(-9.63±4.61)D提升到术后1周(-0.09±0.46)D与(0.05±0.35)D，术后1月(0.00±0.46)D与(0.08±0.50)D，术后3月(-0.11±0.60)D与(-0.00±0.33)D，两组术后1周、1月、3月的等效球镜度数与术前比较，差异有统计学意义(P< 0.05)。两组间等效球镜相比，差异无统计学意义(F=1.025，P= 0.314)，与时间的交互效应不显著(F=0.141，P= 0.935)。术后3个月稳定期的残留等效球镜在±0.50D内，ICL V4组有47眼(94.0%)，ICL V4c组有46眼(92.0%)，两组差异无统计学意义(P> 0.05)；屈光在±1.0 D内，ICL V4组有49眼(98%)，ICL V4c组有50眼(100.0%)，两组差异无统计学意义(P> 0.05)。

2.2 视力比较ICLV4组与ICL V4c组术后1周、1月、3月的视力见表2，两组UCVA与术前比较，差异有统计学意义(P< 0.05)，而BCVA差异无统计学意义(P> 0.05)。两组的UCVA与BCVA与时间的交互效应不显著(UCVA：F=1.938，P= 0.129；BCVA：F=0.098，P= 0.961)。不同时间点上两组差异无统计学意义(P> 0.05)。术后3个月稳定期，ICL V4组与ICL V4c组的安全性系数分别为1.02和1.03，有效性系数分别为1.02和1.03。

表2 ICL V4组与 ICL V4c组术后视力比较

*与术前比较，P<0.05

2.3 眼压比较ICLV4组术后1周、1月、3月的眼压见表3。两组术后 1周、1月、3月的眼压均在正常范围内，但与术前相比，差异有统计学意义(P< 0.05)。两组间眼压与时间的交互效应不显著(F=2.486，P= 0.065)。两组间差异无统计学意义(P> 0.05)。

表3 ICL V4组与 ICL V4c组术后眼压比较

*与术前比较，P<0.05

2.4 角膜内皮细胞丢失率比较术前ICLV4组与ICL V4c组角膜内皮细胞计数见表4。两组术后1月、3月的内皮细胞计数与术前相比差异有统计学意义(P< 0.05)，但与时间的交互效应不显著(F=0.444，P= 0.643)。两组间比较差异无统计学意义(P> 0.05)。两组不同时间点差异无统计学意义(P> 0.05)。两组在术后1个月内皮平均丢失率分别为4.5%和4.0%，术后3个月后的内皮平均丢失率分别为6.8%和5.2%。

表4 ICL V4组与 ICL V4c组术后内皮细胞计数比较

*与术前比较，P<0.05

2.5 并发症情况术后随访，仅ICL V4c组1例患者出现术后双眼浅前房(拱高超过1500 μm)，于术后1周行双眼ICL晶体置换术，术后前房正常(拱高650 μm)。在术后3个月内未观察到眼内炎及并发性白内障等严重并发症。

3 讨论

目前，有晶状体的人工晶状体植入是高度近视的有效矫正方式之一，具有良好的适应性及可逆性。在我们3个月内的随访结果显示，人工晶体ICL V4型与ICL V4c型植入术都对中高度近视具有良好的矫正效果，有较好的安全性及有效性。

两组的患者术后随访3月内，UCVA均达到了术前BCVA。这在其他人的研究中也得到论证[1，2，6]。两种后房型人工晶体ICL在3个月稳定期植入后的安全性系数及有效性系数均达到1.0以上，这与其他的研究结果基本一致[7，8]，并且两种晶体相比也非常接近。研究[9]显示ICL V4组与ICL V4c组在术后6个月的安全性系数与有效性系数分别为1.20，1.19和1.24，1.18，显示出后房型有晶体眼人工晶体ICL对近视的矫正安全、有效。

两组患者术后3个月的残留等效球镜均在±1.50 D以内。这与其他的研究结果类似[10]。

ICL V4c型后房型人工晶体相对于ICL V4 型人工晶体多一个直径约360 μm的中央孔，从而避免了行外周虹膜切开术[9]，而减少了手术步骤和缩短了手术时间。中央孔作用主要用于房水的流通，与ICL V4 型人工晶体需要行虹膜周切或激光虹膜打孔比较，对于术后眼内压的稳定具有同样良好的效果[11～13]。本研究发现，两组患者术后眼压均在正常范围，但在不同时间上较术前相比有所升高，在术后1天较为显著，而术后1周后开始接近术前眼压，两组在时间的交互作用下并没有显著差异。同样，其他研究也发现两组在时间-过程上差异无统计学意义[14，15]。虽然术后1周左右分别有不同程度的高眼压的情况发生，但是在合理运用降眼压药物后于术后1月内均恢复到正常的眼压水平。我们通过裂隙观察患者人工晶体的拱高及房角均处于正常状态，分析术后早期高眼压可能与粘弹剂残留、术后炎症反应及个别患者对糖皮质激素眼液敏感有关，这是术后短暂高眼压出现的常见原因[14]。

眼内手术均会导致角膜内皮细胞的丢失。Dejaco-Ruhswurm等[15]表明角膜内皮细胞在ICL植入术后1年内表现出角膜内皮细胞丢失率有一个明显的变化，此后丢失率的变化不再具有统计学意义。本研究也表明：术后角膜内皮丢失率1个月分别为4.5%和4.0%，术后3个月分别为6.8%和5.2%，呈逐渐增加的趋势，但是术后1月、3月比较，差异无统计学意义，这与其他的研究基本相似[16]。Vipul 等[17]对两组晶体进行9个月随访，发现角膜内皮细胞丢失率分别为6.4%和6.1%，两组的丢失率并没有差异，与我们的结果接近。在更长时间的随访中，Lisa等[7]的研究ICL V4c组术后1年角膜内皮细胞平均丢失率为1.7%。Kimiya等[12]研究还发现术后5年两种晶体植入后角膜内皮细胞丢失的平均百分比分别为(0.5±5.4)%和(1.2±7.2)%。分析出现这种情况的原因，考虑术后早期的角膜内皮细胞丢失主要与手术操作、术后炎症反应及可能出现的一过性的高眼压等有关，随着手术后时间的推移，这些影响慢慢消失后，角膜内皮细胞的丢失接近一个自然凋亡的状态。

总的来说，人工晶体ICL V4型与ICL V4c型对于矫正中高度近视同样有良好的安全性及有效性。但是ICL V4c 型更简化手术流程，也减轻了ICL V4型晶体植入需要虹膜周切带来的其他问题。本研究的观察时间和病例所限，存在许多局限性，下一步将扩大研究样本量、做更长时间的观察，以便进一步探讨这种手术方式的安全性和有效性。