血液透析动静脉内瘘狭窄在超声引导下球囊扩张术的观察评价*

陈祖平，谢春眉

(厦门医学院附属第二医院超声科，福建 厦门 361021)

目前，动静脉内瘘(AVF)是尿毒症患者依赖血液透析治疗维持生命的血管通道[1]，其使用寿命长短不一，良好的血管通路能够延长患者的生命,减轻痛苦,提高生活质量；保护好动静脉内瘘,减少并发症的发生,是直接关系到患者长期存活和血液透析效果的重要因素。笔者通过回顾性分析我院31例上肢动静脉内瘘血管狭窄患者在超声引导下行球囊扩张术的治疗效果和并发症发生情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取在2016年2月至2018年12月期间我院住院的31例血液透析动静脉瘘狭窄在超声引导下行球囊扩张术治疗的患者，其中男性19例，女性12例，平均年龄(61.3±2.6)岁，持续血液透析时间(7.8±0.4)年；其相关性肾功能不全疾病主要为：糖尿病性肾病、高血压性肾病、肾小球肾炎性肾病、系统红斑狼疮肾病、乙肝相关性肾病、其他肾病等；其部分患者可合并多种疾病。上肢动静脉内瘘狭窄部位分布情况：内瘘吻合口型11例，引流静脉型13例，内瘘吻合口及引流静脉复合型7例。

选择经血液透析时血流量小于200 mL·min-1，且不能满足血液透析需要的患者，并术前行CDFI检查明确其内瘘管腔狭窄程度为50%以上，狭窄处血管内径小于1.8 mm，作为我们进行动静脉内瘘球囊扩张术的观察评价对象。临床上通常表现为内瘘处血管杂音和震颤减弱，远端静脉血管瘤样扩张并迂曲走行。

1.2检查方法和仪器

1.2.1术前均常规彩超检查上肢动静脉内瘘的血管情况、了解内瘘吻合口类型、明确吻合口狭窄的部位分布及程度，并对术前内瘘狭窄处内径、最大流速、内瘘通过血流量和透析血流量等观察指标进行详细记录。

1.2.2术时患者取仰卧位，外展上肢(术侧)，暴露动静脉内瘘区域，常规消毒内瘘狭窄周围术处，用无菌薄膜套覆于超声检查探头，在超声实时状态引导下经皮于动静脉内瘘狭窄上方5～8 cm处进针穿刺入静脉血管，置入5～6 F血管鞘，推注肝素钠20 mg+生理盐水10 mL，把泥鳅导丝经血管鞘插入静脉后，在超声监测下逆行到动静脉内瘘狭窄段，把球囊套管沿着泥鳅导丝置入狭窄处，在超声监视下缓慢加压，直至球囊充盈扩张，致狭窄的管腔扩张，并保持1 min。球囊压力解除，退出球囊、导丝及血管鞘，完成手术。如球囊扩张后，在超声监测下狭窄管腔扩张不明显，可退出前再次扩张2～3次，以达扩张效果。

1.2.3术后常规彩超检查上肢动静脉内瘘的血管扩张情况和穿刺、扩张血管周围组织有无渗血或血肿形成，再次对内瘘狭窄处的内径、最大流速、内瘘通过血流量和透析血流量等观察指标进行详细记录，并与术前指标进行对比，了解手术后的变化及血流流通有效性。同时，局部按压血管穿刺部位，防止血液外渗。

1.2.4彩超监测仪器及主要材料选择日立阿洛卡F75型多功能彩色多普勒超声仪，探头型号高频7～14 MHz；高压球囊扩张导管：选择美国巴德国际有限公司生产，型号Cq5064。并选择高年资有多年经验的超声操作者及手术医师来协助操作完成手术。

1.3观察指标观察术前和术后内瘘狭窄处内径、最大流速、内瘘通过血流量和透析血流量等观察指标，并进行详细记录。当内瘘有多处狭窄时，以测量最狭窄处其内径和最大流速。术后积极观察扩张血管及穿刺部位周围组织渗血情况，了解是否并发症的发生。

2 结 果

2.131例患者上肢动静脉内瘘狭窄的部位分布情况内瘘吻合口型11例，引流静脉型13例，内瘘吻合口及引流静脉混合型7例，其统计占比见表1。

表1 31例上肢动静脉内瘘狭窄部位分布

2.2动静脉内瘘狭窄经球囊扩张术术前与术后检查参数结果的比较经球囊扩张术前与术后狭窄内径、最大流速、内瘘通过血流量及透析血流量等各参数情况详见表2。典型图片见图1、图2。

表2 动静脉内瘘狭窄经球囊扩张术术前与术后检查参数结果比较

注：术后参数与术前参数情况相比较，*P<0.01。

图1动静脉内瘘血管狭窄，测得狭窄内径约0.9mm

图2球囊扩张术后，狭窄处管腔改善，测得内径3.3mm

2.3术后并发症本组对象经术后观察，有3例(9.68%)出现穿刺血管周围渗血，其中1例(3.23%)出现局部血肿，发现后立即进行穿刺周围压迫止血，3～7天后自行缓解。同时经临床治疗观察，术后所有患者未出现感染发烧、疼痛、继发性血栓形成等与手术相关的并发症。

3 讨 论

动静脉内瘘球囊扩张术是经皮穿刺血管，沿着血管鞘导丝送入球囊扩张导管，对血管狭窄区域进行扩张，使狭窄管腔回复至有效的血管腔内径[2]，恢复血流量，有效解决血液透析患者动静脉内瘘功能不良的问题。动静脉内瘘的主要并发症有血管狭窄、血栓形成、假性动脉瘤及血管瘤样扩张[3]，其中血管狭窄是最常见并发症，血管狭窄后血栓形成是造成内瘘狭窄失去功能的主要原因[4]。目前内瘘狭窄的传统治疗方法主要有狭窄段切术、内膜剥离、内瘘再造和人造血管，外科开放性手术能够解决血管狭窄问题，但创面大，血管损伤及术后感染不可避免，内瘘成熟时间较长，不利于患者持续性血液透析。采用超声引导下动静脉内瘘扩张术成功后，改善内瘘的血流量，可立即作为血管通路进行血液透析，而不需要临时置管，充分保护了患者的血管通路，保证血液透析患者的透析质量，延长了内瘘的生存期，减轻了患者的痛苦。

肾衰患者经动静脉内瘘建立后行血液透析治疗，导致血管机械性损伤，血管上皮组织和平滑肌撕裂，血管内皮损伤进一步加剧，容易形成血栓和管壁纤维性钙化，造成血管管腔狭窄[5]。狭窄时间过长，瘢痕组织增生严重，影响球囊扩张，致手术效果减低。在临床上动静脉内瘘扩张术主要有放射介入操作引导和实时超声引导两种方法[6]，前者需要射线照射下完成，难以避免射线对患者和医生身体的损害，同时造影价格昂贵，造影剂可能对肾衰患者进一步造成损害；而后者价格便宜、无损伤和可实时观察等优势在近些年来得到广泛应用。据国内相关杂志报道，超声引导下内瘘狭窄球囊扩张的手术成功率为87%～98%[7]，可见，球囊扩张术是治疗内瘘狭窄的有效手段。若狭窄时间过长，钙化及瘢痕组织严重，可影响球囊扩张效果。另外，血管的迂曲走行、葫芦囊状扩张、血管分支数量与走向，操作医生的熟练情况与判断能力都直接影响导丝、球囊导管的行进情况，也影响了手术时间及效果。

本研究通过回顾性分析我院31例内瘘狭窄球囊扩张术患者手术前后的观察指标对比情况，发现术后内瘘狭窄缓解改善，血流量明显增加，狭窄处流速减慢，能较好满足患者血液透析，由此说明球囊扩张手术的有效性，但对术后远期内瘘的影响及变化尚需进一步观察论证。内瘘发生狭窄失去功能的主要原因是球囊扩张术后由于血管弹性回缩，血管内膜修复，血管中层平滑肌细胞和蛋白多糖等细胞外基质增多容易造成损伤处血管再狭窄的发生[8]，从而导致内瘘血管功能的异常。

术后注意预防穿刺点出血、血栓形成、感染等情况，由于部分患者原基础疾病的影响，血管壁弹性脆弱，术后操作血管周围组织渗血存在，甚至周围形成血肿，通常一周左右可以消退。术后的护理措施及抗感染治疗也显得重要。

综上所述，动静脉内瘘狭窄在超声引导下球囊扩张术的治疗具有较高的手术成功率，能较好改善血管狭窄情况，血管损伤小，术后并发症少，达到满足血液透析的目的，值得在临床上应用。