脂联素、维生素D与糖化血红蛋白在妊娠期糖尿病中的临床意义*

孙志豪，张荣华

(东莞市妇幼保健院检验科，广东 东莞 523120)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠前无糖代谢异常而在妊娠期间出现的糖尿病，是妊娠常见疾病之一[1]。GDM在孕妇糖尿病中占比超过80%，GDM孕妇的流产率高达15%～30%[2-3]。GDM还严重影响胚胎发育，增加了巨大儿、胎儿畸形、新生儿呼吸窘迫综合征发病率[4]。目前针对GDM诊断通常采用口服葡萄糖耐量试验(OGTT试验)，该法等待时间长、测量值波动大、需反复抽血检验[5-6]。因此，寻找有效可靠的早期诊断、治疗效果评估妊娠期糖尿病的检验指标受到临床工作者的密切关注，本文旨在探究脂联素、维生素D与糖化血红蛋白在妊娠期糖尿病中的临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取65例2017年3月～2018年3月间在本院进行产检的妊娠期糖尿病孕妇为研究组，同时随机选取进行产检的50例健康孕妇为对照组。研究组孕妇年龄21～35岁，平均(26.9±3.1)岁，孕周20～29周，平均(24.3±3.2)周;对照组孕妇年龄20～35岁，平均(28.1±3.7)岁，孕周19～30周，平均(25.1±2.6)周。纳入标准：①研究组孕妇临床口服葡萄糖耐量试验明确妊娠期糖尿病诊断，即禁食8 h以上，孕妇5 min内口服75 g葡萄糖，分别检测孕妇服糖前、服糖1 h后、服糖2 h后的血糖，检测的血糖最高值分别小于5.1 mmol·L-1、10.0 mmol·L-1、8.5 mmol·L-1为正常，其中任意一次等于或大于上述数值则诊断为妊娠期糖尿病[7]；②孕周均小于30周；③所有孕妇均为初产妇且为单胎妊娠。排除标准：①孕妇妊娠前发现糖耐量存在异常或患有糖尿病；②合并严重器质性病变、全身感染性疾病者；③近期使用过影响糖类代谢的药物，如：激素、抗焦虑、抗抑郁及镇静催眠药物等；④有精神、心理障碍病史。本次研究均获悉患者本人及家属，并由患者或家属签署知情同意书；本研究获得我院伦理委员会批准执行。所有患者的基础资料(年龄、孕周、孕前BMI)基本一致，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 患者的基本资料

1.2方法两组孕妇均禁食和休息8～10 h后，于次日清晨在空腹状态下用EDTA管抽取静脉血2 mL和用分离胶管抽取静脉血3 mL，按规定时间内及时送到检验科。两组孕妇标本均应用日立7600-020全自动生化仪用葡萄糖氧化酶法检测血糖水平及用免疫比浊法测定脂联素水平；应用西门子Centaur XP化学发光仪用化学发光法测定维生素D 水平；应用上海惠中MQ-2000PT色谱仪用高效液相色谱法测定糖化血红蛋白水平，所有操作严格按照仪器试剂说明书进行，分别记录两组孕妇的空腹血清葡萄糖浓度、脂联素、维生素D与糖化血红蛋白水平。随访并记录妊娠不良事件(羊水过多、巨大儿、早产、新生儿呼吸窘迫综合征等)的发生次数。

研究组妊娠期糖尿病孕妇根据White分类法：疾病分期A1级孕妇38例：经饮食控制，空腹血糖<5.8 mmol·L-1，餐后2 h血糖<6.7 mmol·L-1；疾病分期A2级孕妇27例：经饮食控制，空腹血糖≥5.8 mmol·L-1，餐后2 h血糖≥6.7 mmol·L-1[8]。维生素D水平分类：<37.5 nmol·L-1为维生素D缺乏；37.5～50 nmol·L-1为维生素D不足；50～250 nmol·L-1为维生素D充足[9]。

2 结 果

2.1两组孕妇脂联素、维生素D水平的比较研究组孕妇的脂联素和维生素D水平与对照组相比明显偏低(P<0.05)，且研究组维生素D正常的孕妇比例较小(P<0.05)，见表2。

2.2两组孕妇糖化血红蛋白水平的比较研究组孕妇空腹血糖和糖化血红蛋白水平明显较高，与对照组比较都有显著性差异(P<0.05),其中糖化血红蛋白水平在疾病分期A2期孕妇中明显高于疾病分期A1期孕妇 (P<0.05)，见表3。

表2 两组孕妇脂联素、维生素D水平的比较

2.3两组孕妇妊娠不良事件发生率的比较研究组发生的妊娠不良事件(羊水过多、巨大儿、早产、新生儿呼吸窘迫综合征)均明显多于对照组孕妇(P<0.05)，其中孕妇羊水过多的概率高达10.76%，其次是早产(6.15%)，见表4。

表3 两组孕妇糖化血红蛋白水平的比较

注：与对照组相比&t=8.155，&P=0.000；◆t=10.914，◆P=0.000；▲t=20.865，▲P=0.000；*t=18.028，*P=0.000；A1与A2相比#t=15.896，#P=0.0000。

表4 两组孕妇妊娠不良事件发生率的比较

3 讨 论

女性在妊娠期间体内激素水平和机体生理代谢明显不同，在孕周小于28周时随着胎儿的发育，胎儿从母体摄取葡萄糖逐渐增加而肾小管再吸收糖的能力不能增加，导致孕妇体内的血糖水平随着孕周的增加而降低10% 左右[10-11]。在孕周大于28周后孕妇对胰岛素的敏感性随着妊娠时间的增加而降低，孕妇需要分泌更多的胰岛素来维持糖代谢水平的正常，但有些孕妇分泌的胰岛素不能满足机体正常需求，从而发生糖尿病[12]。妊娠期糖尿病会严重影响孕妇、胎儿的健康，造成胎膜、胎儿内环境改变，从而产生更多的羊水；引起子宫平滑肌敏感性、催产素的分泌增强，更容易发生早产[13-14]。本研究发现妊娠期糖尿病孕妇发生的妊娠不良事件(21.54%)明显较正常孕妇高，以羊水过多最为多见(10.76%)，早产(6.15%)，巨大儿(3.08%)和新生儿呼吸窘迫综合征(1.54%)随后。因此维持妊娠期糖尿病孕妇血糖的正常可以大幅度减少孕妇、胎儿发生不良并发症的风险[15]。

脂联素是一种特异性的活性蛋白质，具有多种生物学效应：提高机体对胰岛素的敏感性、减轻炎症反应、降低血液甘油三酯、抑制动脉粥样硬化形成等。同时，脂联素通过与受体结合可以增加机体对葡萄糖的利用，脂联素在机体维持血糖水平稳定的过程中发挥重要的调节作用[16]。因此，血清中脂联素水平与胰岛素抵抗有密切关系，脂联素水平的下降，预示发生胰岛素抵抗的风险增加。目前，GDM发病病因仍未明确，国内外研究大多数认为胰岛素抵抗可能为主要原因。本文发现研究组孕妇的脂联素水平(5.86±1.93) mg·L-1明显比对照组正常孕妇的脂联素水平(6.79±2.06) mg·L-1偏低，支持脂联素水平的下降增加胰岛素抵抗。因此，早期检测血清脂联素水平间接反映妊娠期糖尿病病情。

维生素D通过与体内多种受体结合发挥作用，与糖尿病密切相关：与下丘脑内的受体结合可以增强胰岛素的作用并提高外周组织对葡萄糖的耐受；与胰岛β细胞内的受体结合可以促进胰岛β细胞的繁殖并增加胰岛素的分泌水平[17]。我们研究发现妊娠期糖尿病孕妇维生素D水平缺乏者居多(29.23%)，研究组维生素D水平(43.1±10.7) nmol·L-1与对照组(53.9±16.8) nmol·L-1有显著性差异(P<0.05)，研究结果与前述机制一致。因此，维生素D水平的下降间接反映孕妇体内血糖水平的升高，提示妊娠期患病可能性大。

糖化血红蛋白是红细胞中的血红蛋白与血清中的糖类发生糖化反应形成的产物，这是一种缓慢的、持续且不可逆的非酶促反应[18]。同时糖化血红蛋白不受抽血者是否处于空腹状态、是否受到较大应激及是否近期使用胰岛素等影响，所以糖化血红蛋白能够准确、有效的提示抽血者近期控制血糖的情况[19-20]。糖化血红蛋白水平随着机体血糖水平的升高而增加，两者成正比，可提示孕妇过去3个月内血糖的平均水平，已被临床上作为血糖监测指标广泛使用。数据表明研究组孕妇糖化血红蛋白水平(6.98±0.72)%与空腹血糖水平(8.72±3.18) mmol·L-1均高于正常范围，明显较对照组高(P<0.05)，其中糖化血红蛋白水平在疾病分期A2期孕妇中明显高于疾病分期A1期孕妇,说明病情越严重血红蛋白越高，成正相关。

综上所述，脂联素、维生素D水平的下降造成机体分泌胰岛素及糖代谢功能受到减弱，糖异生作用相对增强，两者的共同作用导致妊娠糖尿病孕妇血糖水平明显增高，而糖化血红蛋白稳定的体现了近3个月血糖水平，可以帮助妊娠期糖尿病患者的诊断及疾病分期。目前国内关于三项联合检测(特别是联合脂联素检测)较少，本研究发现检测上述三项指标具有较高的灵敏度，能协助预测妊娠期糖尿病的发生和预判病情的程度，但具体作用机制还需进一步研究。