延伸护理模式对老年脑卒中偏瘫病人肢体功能的影响

脑卒中是一种急性起病的脑部血液循环障碍导致的神经功能缺损综合征，具有发病率、致残率、死亡率均高的特点[1]。据统计，全球每年发生脑卒中的1500万人中，约500万人会永久残疾[2]。随着年龄增长，脑卒中发病率逐渐升高，80岁以后，发病率会增加10倍以上[3]。我国是世界上老年人口最多、老龄化速度最快的国家，脑卒中病人逐年增多，全部在医院进行康复治疗已不能满足病人及其家庭的需要，80%的病人需要居家和社区照护，这样既减少医疗资源浪费，也使老年康复病人获得人性化护理[4]。越来越多的病人希望在家庭接受正规而系统的医疗康复服务，但与欧美及日本等发达国家相比，我国有关脑卒中后居家康复的研究比较缺乏[5-7]。我院老年专科病房，自2015年开始对住院康复的脑卒中病人实施延伸护理模式，将老年康复护理带入社区和家庭，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年5月至2017年12月在我院神经内科进行康复治疗并出院的老年脑卒中偏瘫病人84例，按随机数字表法分为试验组和对照组，每组各 42例。试验组，男 36例（85.71%），女 6例（14.29%）；年龄 85～97 岁，平均（79.57±3.19）岁；病程8～34个月，平均（18.81±8.81）个月；脑出血 19 例（45.24%），脑梗死23例（54.76%）。对照组，男33例（78.57%），女 9例（21.43%）；年龄 83～96岁，平均（80.23±4.32）岁；病程 11～32个月，平均（19.45±9.45）个月；脑出血 17例（40.48%），脑梗死 25例（59.52%）。2组病人性别、年龄、病程、发病类型差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳排标准 纳入标准：（1）病人经头颅 CT或MRI确诊脑卒中，诊断标准符合全国第四届脑血管病学术会议通过的对脑血管病诊断标准[8]；（2）年龄≥65岁，生命体征平稳，无明显意识障碍，其他器官功能无明显障碍或处于平稳期，计划出院者；（3）有肢体运动障碍者，Fugl-Meyer运动功能评分（Fugl-Meyer assessment，FMA）≤85 分；（4）日常生活活动能力（ADL）不能完全自理者，Barthel指数（BI）评分≤60分；（5）病人及家属对本研究知情同意。

排除标准：（1）合并精神疾病不能配合者；（2）有严重的骨关节肌肉及感觉障碍，重度心理、视觉、听觉、理解等功能障碍者；（3）观察期并发其他严重疾病或死亡的病人；（4）有医疗纠纷的病人。

1.3 方法 2组病人在院内接受神经内科常规诊疗护理，遵医嘱接受药物及康复治疗。康复治疗技术采用以神经生理学疗法为主的常规康复治疗技术，具体内容根据病人康复情况，每周按照计划实施一对一健康指导，进行疾病、药物、心理及饮食护理等指导，由康复护士对病人及家属进行基本康复治疗技术培训，并通过考核。出院前病人及家属再次接受有关治疗、饮食、康复等的出院指导，签署本研究知情同意。于出院前、出院后3个月评估病人肢体活动能力及ADL。

试验组在此基础上增加延伸护理，具体措施如下：（1）成立科室延伸康复护理小组，由护士长任组长，负责组织安排，由2名神经科专科护士担任组员，负责具体实施，小组成员均接受系统培训，经考核合格方可上岗；（2）建立病人康复档案数据库，包括个人及家庭情况、疾病评估量表、康复计划、康复过程等；（3）建立脑卒中出院病人联谊微信群，定期发送康复保健常识、疾病治疗信息、家庭照护指导等康复信息服务，并进行远程康复指导；（4）开通脑卒中居家康复热线电话，随时解答病人及家属的咨询；（5）组建脑卒中居家康复培训班，组织居家照护者进行面授一对一训练，考核合格后方可自行开展居家康复训练；（6）病人出院后1个月内，每周进行家庭访视，第2个月开始每月进行家庭访视，并随时接受病人咨询，指导康复训练方法，与病人及照护者沟通交流，解决康复中发现的问题，指导下一步康复训练计划，并鼓励病人，增强康复信心。

1.4 研究工具

1.4.1 运动功能评定：采用简化FMA量表[9]。该量表满分100分，＜50分为严重运动障碍；50～84分为明显运动障碍；85～95分为患肢运动障碍；96～99分为轻度运动障碍；100分为无运动障碍。

1.4.2 ADL：选用BI量表。该量表评估病人在排便、洗漱、进食、活动（步行）、上下楼梯、沐浴方面的能力，共有10个条目，满分100分，≤40分为极重度功能缺陷；41～60分为中度功能障碍；61～99分为轻度功能障碍；100 分为可生活自理[10]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0软件包进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出院前后2组FMA评分比较 出院前，2组FMA评分差异无统计学意义（P＞0.05）。出院后3个月，试验组FMA评分显著高于出院前及对照组（P＜0.05）。 见表 1。

表1 出院前后2组FMA评分比较（±s，n＝42）

表1 出院前后2组FMA评分比较（±s，n＝42）

注：与对照组比较，∗P＜0.05；与出院前比较，△P＜0.05

组别 出院前 出院后3个月试验组 61.31±1.31 63.19±3.19∗△对照组 59.81±9.81 59.07±9.07

2.2 出院前后2组BI评分比较 出院前，2组BI评分差异无统计学意义（P＞0.05）。出院后3个月，试验组BI评分无明显变化（P＞0.05），对照组BI评分显著下降且低于试验组评分，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 出院前后2组BI评分比较（±s，n＝42）

表2 出院前后2组BI评分比较（±s，n＝42）

注：与对照组比较，∗P＜0.05；与出院前比较，△P＜0.05

组别 出院前 出院后3个月试验组 50.48±0.48 52.38±2.38∗对照组 50.95±0.95 48.57±8.57 △

3 讨论

脑卒中后功能障碍存在的时间往往较长，决定了康复护理的长期性和延伸性，与年轻病人相比，老年病人预后仍然较差。范明真[11]经研究发现，出院后的脑卒中病人多卧床，存在肢体、吞咽、听力、沟通障碍等，需要家庭成员精心照护。除此之外，脑卒中康复的复杂性及多样性，以及出院后缺乏家庭护理技能，都增加家庭照护的难度[12]。

本研究结果显示，对老年脑卒中偏瘫病人实施3个月以家庭为主导的延伸护理模式干预后，试验组的肢体功能及ADL均较对照组有显著提高，这与强荧艳等[13]的研究结果一致。我们的研究还发现，与出院前相比，试验组病人出院后3个月时FMA评分有显著提高，但BI评分无明显改变，说明并非肢体功能提高，病人的ADL就能提高，这与许多研究结果不同，其原因可能是多方面的。

首先，在调查中我们发现，老年脑卒中病人的遵医行为随时间的变化而改变。国外有研究发现，脑卒中病人初期依从性好，而中长期的依从性很差[14]。盛晗等[15]在研究脑卒中病人依从性时发现24周观察期内，病人康复锻炼平均依从指数为（52.91±7.03），依从性高峰出现在第6周（59.90±11.93），最低值出现在第24周（47.40±7.18）。病人在出院初期，有相对正性的应对，有强烈的康复愿望，依从性较好，而随着时间的推移，家属照护的疲惫感、照护力度下降，康复并发症无法应对，病人自信心减弱等均导致病人依从性下降，需要专业监督管理和有效的指导。

其次，老年脑卒中病人与年轻病人相比，活动能力普遍较差，笔者也在研究中发现，许多老人，尤其是多次脑卒中后，其能够独立完成的康复动作非常少，大多活动都需要在治疗师或家属的帮助下完成。在日常生活中，家属的过度照护，也造成病人依赖性增加，这些都影响了病人的康复。尹昱等[16]通过研究发现，过度强调运动模式及恢复级别的神经心理疗法可能对老年病人并不是很适用。ADL包括运动、感觉、认知等多方面，其能力的提高，相较单纯的肢体功能的提高，要求更高、更复杂。随着病人年龄增长，其本身的生理、感觉、认知功能逐渐下降，所以对老年人来说，ADL的提升更困难，因此，肢体功能的提高，并不一定伴随日常行为能力的提升。老年护理和康复护理的融合点在于病人的ADL。不同的是，老年护理侧重于应对老年人ADL下降，而康复护理更关注最大限度地恢复 ADL[17]。

综上所述，对于老年脑卒中偏瘫病人来说，实施以家庭为主导的延续康复护理，在护理措施的效果下降或“失效”时，对病人及时实施“再干预”，能够使病人在出院后，获得同住院相一致的一体化、规范化康复监督和指导，维持康复治疗的持续性，才能保证病人居家康复的有效实施。同时要更加关注恢复病人的ADL，最大限度地促进脑卒中偏瘫病人保留残存功能，减轻病人家庭负担，减少医疗开支，提高生活质量。