门诊微型宫腔镜检查在不孕症患者中的临床应用

阮祥燕 张露平 代荫梅 王虎生金凤羽 谷牧青 程姣姣鞠 蕊闵 敏，Thomas Roemer ，3

(1.首都医科大学附属北京妇产医院内分泌科，北京 100026；2. 德国图宾根大学妇产医院妇女健康部与妇女健康研究中心，图宾根 D-72076，德国；3.德国科隆大学妇产医院，科隆 D-50931，德国)

广义的不育包括不能获得临床妊娠(不孕)和不能维持妊娠(流产)两方面，不孕是指规律性生活至少12个月，未避孕未能临床妊娠[1-2]。女性基本的生育力评估需要进行排卵监测、输卵管通畅度监测、女性子宫及卵巢病变的筛查。此外，对于不孕女性宫腔的评估也非常重要，因为宫腔及其内膜对胚胎的植入很重要。

门诊微型宫腔镜检查可以及时发现宫腔结构性的病变[3]，还可能发现一些盆腔超声未发现的微小病变[4]。检查过程中对子宫内膜的微刺激及灌流液对宫腔的冲洗可能会提高子宫内膜容受性，其次，宫腔镜检查通过宫颈管时有可能改变宫颈管的形态或者使原来宫颈管的粘连得到改善，这样能够增加妊娠的概率[5-6]。传统宫腔镜检查大多需要麻醉，有时需要扩张宫颈，患者的耐受性欠佳[7]。将宫腔镜总直径减小到3.2 mm以下，可以大大提高患者的耐受性和满意度[8]。本研究通过回顾性分析行门诊微型宫腔镜检查患者的临床资料，探讨门诊微型宫腔镜在不孕症患者中的临床作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年9月至2019年1月期间在首都医科大学附属北京妇产医院内分泌科接受门诊微型宫腔镜检查的159例不孕症患者。年龄20～44岁，平均年龄(31.86±4.85)岁。纳入标准：①规律性生活至少12个月，未避孕的不孕患者；②近期有生育要求；③患者知情同意并自愿参加本研究。排除标准：①早发性卵巢功能不全早发性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)、输卵管因素及盆腔因素导致的不孕症；②合并有子宫内膜病变或子宫内膜恶性肿瘤的患者;③排除宫腔镜检查的禁忌证，如急性或亚急性阴道生殖道炎性反应，合并严重的心血管，肝、肾系统原发疾病。

1.2 门诊微型宫腔镜检查

完善术前检查，排除宫腔镜手术禁忌证[9]，手术时间在月经干净后3～7 d。术前常规阴道及宫颈消毒，膀胱截石位，患者处于清醒无麻醉状态，膨宫液为0.9%(质量分数)氯化钠注射液，膨宫压力为120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，流速为260 mL/min。宫腔镜检查过程中可同时采集图片并进行信息的记录。宫腔镜为TROPHYscope®-Campo门诊微型宫腔镜(KARL STORZ公司，德国)，有被动和主动两种位置，处于被动位置时，宫腔镜外径为2.9 mm，单向灌流，可满足门诊宫腔镜检查的需求；轻轻按下外鞘上的按钮，向前推动即可变为主动位置，此时外径为4.4 mm，实现连续灌流模式，视野更清晰。术后对患者进行门诊或电话随访。

1.3 观察指标

收集患者的年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、腰围、臀围等体格检查指标，记录患者的孕产次及不孕时间，宫腔镜下诊断，根据病历本记录收集患者宫腔镜检查术前及术后的促排卵周期，电话随访患者妊娠方式及时间。将患者分为妊娠组和非妊娠组，统计分析患者宫腔镜检查对患者促排卵周期的影响。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者的基本信息及一般临床结果

159例门诊微型宫腔镜检查，排除输卵管因素不孕19例，POI不孕16例，POI合并输卵管异常2例，失访12例，最终纳入分析的患者110例，术后随访时间为1～15个月，平均随访时间 (8.59±4.98)个月。其中PCOS患者69例，原发不孕患者15例，继发不孕患者8例，不良孕史7例，其他患者11例。根据宫腔镜检查术后是否妊娠分为两组，两组患者在BMI、腰围、臀围、孕产次方面差异无统计学意义(P>0.05)，妊娠组患者的年龄及不孕年限较未妊娠组明显减少(表1)。

2.2 两组患者宫腔镜检查结果

两组患者术前超声均未提示宫腔内病变，宫腔镜检查结果详细分布见表2。所有患者均能够耐受手术，无手术合并症的发生。非妊娠组患者的子宫内膜炎及薄型子宫内膜的比率明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。

CharacteristicsNon-pregnancygroupPregnancygrouptPNumberofcases7337Age/a32.68±5.0130.14±3.972.7160.008BMI/(kg·m-2)24.28±4.6423.66±4.290.6850.495Waistcircumference/cm79.96±8.1978.74±11.900.5350.594Hipcircumference/cm93.99±7.0493.13±6.180.4880.627Gravidity0.72±0.930.82±1.270.4810.631Parity0.13±0.340.09±0.290.6710.504Infertilitytime/a3.88±2.412.55±1.722.6600.001 BMI:bodymassindex.

表2 两组患者宫腔镜检查结果之间的比较Tab.2 Comparison of hysteroscopy results between two groups of patients n(%)

2.3 宫腔镜检查前后促排卵周期的变化

纳入分析的110例不孕症患者中，其中PCOS患者69例，原发不孕患者15例，继发不孕患者8例，不良孕史7例，其他患者11例。宫腔镜检查后未促排卵直接妊娠12例，促排1、2、3周期后妊娠例数分别为12例、10例、3例，宫腔镜检查后3个月共37例妊娠，累积妊娠为33.64%(37/110)(图1)。其中28例为PCOS患者，PCOS患者宫腔镜检查术后的妊娠率为40.58%(28/69)，其余9例妊娠患者：原发不孕3例，继发不孕2例，其他患者4例。

37例妊娠患者宫腔镜检查后妊娠促排卵周期的中位数1(0～3)较宫腔镜检查前促排卵周期的中位数3(0～15)明显减少(Z=-2.869，P<0.05)(图 2)； 28例为PCOS患者宫腔镜检查后妊娠促排卵周期中位数1(0～3)较宫腔镜检查前促排卵周期的中位数3(0～15)明显减少(Z=-2.829，P<0.05)；3例原发不孕患者中，2例患者宫腔镜检查术后自然妊娠，1例患者术前促排卵周期8次，术后促排卵1次后成功妊娠；4例其他患者中2例患者术前促排6次，术后促排卵1次后成功妊娠，1例患者发现行宫颈息肉切除后自然妊娠，另1例患者因子宫内膜薄治疗后妊娠；2例继发不孕患者，宫腔镜检查术后自然妊娠。在37例患者中，宫腔镜检查无结构性病变的患者21例，宫腔镜检查术后妊娠促排卵周期中位数为1(0～3)较宫腔镜前促排卵周期的中位数5(0～9)明显减少(Z=-2.114，P<0.05)。

图1 宫腔镜检查术后患者促排卵周期的累积妊娠率Fig.1 Cumulative pregnancy rate of patients after hysteroscopy

图2 妊娠患者宫腔镜检查术前及术后促排卵周期比较Fig.2 Comparison of ovulation induction cycles before and after hysteroscopy in 37 pregnant women*P=0.004 vs before hysteroscopy.

3 讨论

3.1 门诊微型宫腔镜在不孕不育患者中的诊治优势

子宫在精卵结合、胚胎种植及生长方面起到很重要的作用，子宫内膜炎、内分泌异常、免疫因素、先天性或者后天导致的子宫解剖结构的异常均会导致胚胎种植失败。另外子宫内膜容受性也是影响妊娠的一个重要因素。胚胎种植失败部分原因与胚胎质量的有关，还有一部分很重要的原因是与宫腔情况及子宫内膜容受性有关，宫腔环境在胚胎种植及后期的发育中起着举足轻重的作用[10]。因此，及时有效发现宫腔病变并积极进行针对性治疗显得格外重要。近年来，宫腔镜在不孕症患者中的应用已经越来越广泛，宫腔镜能够在直视下观察宫颈管及宫腔，对一些辅助检查尚存在不确定的问题能够给予快速准确的诊断[11]。宫腔镜检查可以发现子宫内膜息肉、子宫内膜炎、宫腔粘连、子宫畸形、子宫黏膜下肌瘤、宫颈管息肉、宫颈管粘连等，这些病理变化均对妊娠带来不利的影响[12-13]。纳入本研究的110例患者中，术前B超均未提示宫腔内病变，宫腔镜检查发现宫腔异常患者77人(70%)，其中子宫内膜炎所占比例最高，其次为子宫内膜息肉，薄型子宫内膜，轻度宫腔粘连，宫颈管病变及子宫纵隔。且非妊娠组患者与妊娠组患者相比，子宫内膜炎及薄型子宫内膜的比率明显升高，子宫内膜炎及薄型子宫内膜会影响子宫内膜容受性而降低受孕率有关。

随着器械的改进和优化，门诊微型宫腔镜给患者带来了便利，无须麻醉，节约了就诊时间，避免了患者住院等待手术及麻醉可能带来的风险。在一次宫腔镜检查中同时进行宫腔镜手术，达到观察并治疗的目的[14]。尤其对于有临床症状但是超声检查无异常的患者或者经历几个周期促排卵或胚胎植入失败的患者，积极地进行宫腔镜检查更为有效和便利。此外，与输卵管造影，B超或者超声造影检查相比，宫腔疾病的诊断宫腔镜检查是金标准[3]，结果更为精准可靠。

3.2 宫腔镜检查后促排卵周期的影响

当前，对于宫腔镜检查是否显著改善妊娠结局一直存在争议。有研究[15]报道宫腔镜检查并不能显著提高患者的妊娠率，但也有研究[16]报道宫腔镜检查能够提高患者的妊娠率或IVF胚胎种植的成功率。

研究[9]显示，宫腔镜检查对于不孕患者的益处不仅在于能够检查出宫腔的异常并为其下一步治疗提供指导。除此之外，宫腔镜检查还有其他的益处。首先，宫腔镜检查过程中灌流液对宫腔的冲洗能够带走影响子宫内膜容受性的抗粘连糖蛋白因子(如COX-2、MUC-1和αVβ3)；其次，宫腔镜检查通过宫颈管时有可能改变宫颈管的形态或者使原来宫颈管的粘连得到改善，这样能够增加妊娠的概率。另外，Aghahosseini等[17]认为子宫内膜微刺激能够上调层粘连蛋白alpha-4，整合素alpha-6基因的表达，从而增加子宫内膜的容受性来提高妊娠率。本研究宫腔镜检查术后37例妊娠患者宫腔镜检查后妊娠促排卵周期的中位数1(0～3)较宫腔镜检查前促排卵周期的中位数3(0～15)明显减少(P<0.05)；在37例患者中，宫腔镜检查无结构性病变的患者21例，宫腔镜检查术后妊娠促排卵周期中位数为1(0～3)较宫腔镜前促排卵周期的中位数5(0～9)明显减少(P<0.05)。这些妊娠患者均在宫腔镜检查后3个月内妊娠，显示宫腔镜检查后短期内能够显著减少这些患者的促排卵周期，可能与上述原因有关，但具体机制需要进一步的研究和探讨。本研究的不足：属于小样本回顾性研究，宫腔镜检查对于不孕患者促排卵周期的影响以患者自身做宫腔镜检查前、后的妊娠促排卵周期作为对照，在以后的研究中仍需要设计前瞻性大样本随机对照的临床研究。

综上所述，门诊微型宫腔镜检查为宫腔异常不孕患者提供快速无创且有效的诊断方式，并能提供及时准确的治疗方案，对不孕症患者宫腔因素的诊断具有很重要的应用价值，PCOS患者，微型宫腔镜检查后短期内妊娠率明显增高，其机制有待探讨。