谋定而后动：以绩效考核撬动医院整体改革

文/任在方

中日医院的绩效改革方案从整体大局出发，提出“向管理要效益，向效益要绩效”的调整方案，力求谋定而后动，方能事半功倍。

2017年4月8日和2019年6月15日，北京市分别全面实施医药分开综合改革。在医改大势面前，公立医疗机构，与其被动等待与接受，失了先机，不如主动出击。作为国家卫生健康委直属三甲大型综合医院的中日友好医院（以下简称“中日医院”），在迎接和应对医改的过程中，将绩效管理与考核作为医院管理的有效指挥棒与助推器，发挥了重要的杠杆作用。

箭在弦上，不得不发

绩效管理是医院管理中最敏感的地带之一，医院轻易不敢碰，却往往又必须碰。究其原因，一是外部压力所致。据统计，2017年北京市医改后，中日医院的门诊量降幅虽然还略高于北京市三级医院平均水平，但也给医院带来了不小的影响，医院承受着不小的运营压力。药品耗材加成取消、医疗服务项目价格调整、即将到来的支付方式改革，同样会对医院管理理念和机制产生颠覆性的影响。

二是内部调整所需。中日医院的管理体系建设还有待完善，从医院所拥有的规模、职工人数和所创造的社会和经济效益来看，医院当时的运营现状，可以用两句话来概括——“医疗效果有点低，运营成本有点高”。从某种程度上说，这是对包括中日医院在内的很多公立医院的真实写照，医院亟须进行由粗放式管理向精细化管理的战略调整。

对于中日医院来说，面临着外部与内部的严峻形势，主动作为，提出“向管理要效益，向效益要绩效”的调整方案，力求通过自我变革，谋得先机。

谋定后动，方得始终

在调整的过程中，医院意识到绩效考核是改革的重要一环，绩效管理可以激励和调动全员积极性，能够更好地体现医护人员的劳动价值，也是医院提升效益、降低成本的有效手段。然而，绩效考核的改革与调整不能是孤立进行的，医院进行绩效改革，首先要明确改革的原因，即绩效激励的重要导向，其次是利用哪些人财物的资源来完成改革。谋定而后动，方能事半功倍。

2016年8月起，中日医院全面同步实施包括医疗组制（主诊医师制）、护理垂直管理、床位调配中心、绩效改革等在内的整体配套制度变革。其中，医疗组制是变革的核心，是源动力；护理垂直管理是细化管理、细化责任、细化考核的必需；床位调配中心则打破内部围墙，实现资源更高效利用，在医院总体规模不变的情况下，为各个科室和医疗组提供更多更高效的医疗资源；而绩效分配，则是变革的指挥棒和助推器，也是重要的落地手段，医院力求建立起更加科学合理、多方共赢的绩效评价制度，驱动医院精细化管理。同时，医护分开考核，分别设定符合各自专业和工作特点、反映工作难度和强度的考核指标，也让医护人员有了更多的获得感、归属感和幸福感。

改革实施后第一个月，与往年同期相比，医院的出院病人数、平均住院日、手术量等主要医疗工作指标显著改善，显示出改革的强大动力，也给全院上下带来了强烈的宝贵信心。

绩效改革的成败关键在于改革方案和实施路径。中日医院的绩效改革方案从整体大局出发，从医护技教研管等多系统多部门分别入手，明确绩效导向，科学设定指标，形成统一共识，逐步明确了由不同考核重点、不同考核周期共同构成的绩效考核体系。

目前，医院设定了月度、季度、年度三个不同的考核周期，区分重点，分别选择适宜的指标进行考核。其中，月度绩效重点考核效率类指标，季度绩效重点考核质量类指标，而年度绩效则是对各个考核单元医、教、研、管等工作的全面综合考核。此外，医院的绩效调整密切结合医改形势，将与DRGs相关的指标，如反映疾病疑难复杂程度的CMI和各类消耗指数，以及药占比、耗占比等与医改相关的关键指标用于绩效考核。通过DRGs指标进行横向比较，通过自身指标变化进行纵向比较，考核中实行纵横相结合，并适时调整各类各项指标权重，逐步增强考核的科学性，形成越来越清晰的激励导向。

职能部门的绩效考核一直是各家医院在绩效工作中的一个难点，这是由于各个部门工作内容差异较大，缺乏可比性，较难进行全面的客观绩效评价。然而，医院在近两年的改革中，不断尝试通过360评价等手段，来完善职能部门绩效考核。在季度、年度绩效考核中，由院领导从部门的工作难度和强度等自然属性，以及实际完成工作业绩对各个部门进行评价，从执行、计划、领导、教练四个维度对职能部门主要负责人进行评价，请分管院领导对分管部门副职负责人进行评价，请临床医技科室从服务的维度对各个职能部门进行评价，请职能部门负责人自评、正副职之间互评、部门工作人员对主要负责人评价。最后，综合以上评价情况，形成每个部门、每个部门正副职负责人分别的最终评价结果，比较好地反映出不同部门之间的职能风险符合及实际工作业绩之间的差异，取得积极的效果。

2016年至今，中日医院的这轮绩效改革带来了一系列正面效应。首先，激发积极性：医护绩效分开考核，医生绩效核算到组到人，有效激发了科室、医疗组以及每个医务人员的积极性，工作效率明显提升，在规模没有明显变化的情况下，近几年来，医院的出院病人数增幅、平均住院日降幅（图1）等指标均在北京市同级同类医院中名列前茅；其次，打破大锅饭：初步打破了平均主义的观念及制度，由于考核单元的细化，从一次核算到二次分配，都是按质按量进行，各个主诊医师组之间的分配结果差异日益显现，充分体现了责权利对等；再次，倒逼工作规范：医务人员更加主动关注与绩效考核结果密切相关的医疗行为规范、医疗护理流程、病案首页质量、数据质量及数据的准确性等；最后，良好的绩效文化正在形成：多劳多得、奖优奖勤的绩效激励导向和评价模式逐步深入人心，这对医院效率及效益的提升起到了正向激励的作用。

图1 中日医院2018年平均住院日较2017年降幅在各医院中排名第一

有的放矢，论功行奖

虽然绩效改革初见成效，但仍有不少问题存在。与大多数公立医院一样，中日医院清醒地认识到，当前绩效考核与管理工作的最大问题依然集中在绩效评价和奖励的不精准、不均衡上。所以，医院还要在正确义利观的指引下，顺应医改大势，谋求价值回归，不断完善医院的绩效管理体系，更加充分地体现“多劳多得、优劳多得”，更加充分地论功行奖。

医院的核心竞争力无非是以下几点：质量、安全、效率、成本、学科，支撑以上要素的，关键还在人才。在下一步的工作中，医院要在医改的大进程中，充分把握好医院的发展战略大方向，进一步发挥绩效的指挥棒作用，科学调整绩效指标，通过权重调整，形成更加准确的导向。比如对于外科，要鼓励医生多开展外科手术治疗，并且要多做大手术、难手术；而内科则鼓励医生不断提升疑难复杂病症的诊治能力；医技科室则要进一步提高效率、减少预约、打破瓶颈，同时确保质量。在调整的过程中，以上这些，既要符合医改大势要求，也要符合医院作为委直属公立医院“国家队”的定位。医院将采取“成熟一个，调整一个”的策略，以确定的合理指标和准确的数据支持标准，统一各方认识，从工作绩效、运营绩效、管理绩效等多维度进行综合考核。

如今，面临着医改和支付方式改革的巨大压力，医院的绩效改革仍面临着重大的挑战，绩效工作永无至善，绩效改革永远在路上。