后路颈椎截骨矫形术

韩骁 何达 田伟

一、手术历史及发展

后路颈椎截骨矫形术主要包括Smith-Petersen截骨术(Smith-Petersen osteotomy，SPO)和颈胸段经椎弓根截骨术(pedicle subtraction osteotomy，PSO)两种。SPO于1945年首次提出，被认为是治疗胸腰椎交界处以上畸形的首选术式。Urist于1958年首次报道了1例行颈椎截骨治疗的由强直性脊柱炎引起的颈椎严重后凸畸形病例。PSO是由Thomasen于1985年首次描述。同年，Heining等提出了“蛋壳截骨术”。之后很多学者都报道了应用这一术式治疗的成功案例。

二、适应证与禁忌证

1.适应证：经严格保守治疗无效，由于各种原因引起的颈椎后凸畸形、颈胸段后凸畸形，伴或不伴节段不稳、椎管狭窄、神经损害、无法达到视线水平、张口困难、吞咽困难等(包括退变性椎间盘疾病、感染后后凸畸形、肿瘤后后凸畸形、创伤后后凸畸形、椎板切除术后后凸畸形、椎体融合术后后凸畸形、强直性脊柱炎、类风湿关节炎等)。

2.禁忌证：无绝对手术禁忌证。

三、手术步骤

1.SPO：以C7开放性楔形截骨为例。患者取坐卧位或俯卧位，采用Mayfield头架固定。摆放好体位后，监测体感诱发电位、肌电图。根据后凸顶椎位置选择手术切口。通过后正中切口对椎旁肌肉及软组织进行骨膜下剥离，暴露C4～T2的棘突、椎板、关节突及侧块。暴露完成后，安装患者示踪器。在3D C-ARM导航下于C4～C6植入颈椎侧块螺钉，T1～T2植入胸椎椎弓根螺钉。再次经3D C-ARM透视确认螺钉位置良好。切除C7全椎板及椎弓根、C7～T1关节突关节。切除C6、T1半椎板，并向上、向下咬除适量椎板。分离椎板与硬膜之间的粘连(图1A)。松解头部固定，缓慢牵引头部，闭合截骨面，使C7～T1形成折骨。用预弯好的固定棒连接上下螺钉，完成内固定(图1B)。

2.PSO：以C7椎弓根截骨为例。患者取俯卧位，采用Mayfield头架固定。摆放好体位后，监测体感诱发电位、肌电图。根据后凸顶椎位置选择手术切口。通过后正中切口对椎旁肌肉及软组织进行骨膜下剥离，暴露C2～T2的棘突、椎板、关节突及侧块。暴露完成后，安装患者示踪器。导航引导下于C2植入双皮质椎弓根螺钉，于C3～C6植入颈椎侧块螺钉，T1～T2置入胸椎椎弓根螺钉。切除C7椎板。松解关节突关节，切除C6～7、C7～T1的关节突，寻找并探查C7、C8神经根至椎间孔外侧。一般需要切除C6、T1椎板以完成对脊髓的减压。用尖嘴咬骨钳去除C7椎弓根，之后去除C7椎体骨松质(图2A)。暴露C7椎体外壁，使用咬骨钳和骨凿去除C7椎体侧壁(图2B)，之后去除C7椎体后壁(图2C)。截骨完成后，松解头部固定，缓慢牵引头部，闭合截骨面。用预弯好的固定棒连接上下螺钉。观察硬膜囊和神经根情况，防止出现压迫性损伤，完成内固定(图2D～F)。

图1SPO手术步骤解剖示意A切除C7全椎板及椎弓根，C7～T1关节突关节，切除C6、T1半椎板，并向上、向下咬除适量椎板B闭合截骨面，C7～T1形成折骨，完成内固定

四、手术要点

1.明确手术目的，即矫正畸形、稳定脊柱、解除脊髓压迫。

2.术前行脊柱正侧位全长X线检查，测量颏额至椎体的角度，计算达到平视所需要矫正的角度，避免矫正过度。术前行MRI或CT血管造影，以确定脊髓压迫情况及椎动脉走行。

3.在摆放体位时须使用头架固定，以预防术中因颈椎活动造成不必要的神经损伤。

4.行PSO手术切除双侧椎板、关节面以及楔形切除椎弓根至椎体前缘，术后椎体后方会出现骨重叠情况，2个神经根会在同一个椎间孔穿行。

5.术中注意保护脊髓及神经根。截骨时可临时安装固定棒，避免脊柱不稳造成神经功能损害。在截骨过程中，尽量少用骨蜡，避免干扰植骨愈合。

6.术中止血很重要，要控制截骨时的出血量，尤其需要快速、充分控制松质骨的出血。

7.置钉时可使用术中导航技术，以增加置钉准确率，避免损伤周围血管和神经。

图2PSO手术步骤解剖示意图A去除C7椎体骨松质，已切除C7椎板、C7椎弓根、C6～7、C7～T1的关节突及C7椎体后方软组织，充分分离脊髓及神经根B去除C7椎体侧壁C去除C7椎体后壁D闭合截骨面前E闭合截骨面后(侧面)F闭合截骨面后(后面)

8.可安装横向连接杆增加固定的稳定性，骨质疏松患者术后可加用Halo架固定。