盂唇缝合与清理治疗髋关节撞击合并盂唇撕裂疗效的对比研究

卓鸿武 张晋

髋关节撞击是引起髋关节疼痛和功能障碍的常见疾病之一[1-2]。其病理机制为髋臼缘或股骨头颈结合部存在解剖形态异常，当髋关节活动时髋臼缘与股骨头颈结合部反复发生撞击，继而引起髋臼盂唇和关节软骨损伤[3]。髋关节撞击在正常人群中的发病率高达20%[4]。髋臼盂唇是髋关节内重要的解剖结构，其通过“密封效应”起到分散关节面负荷应力和增加关节稳定性的作用[5-6]。而盂唇任何位置的撕裂都将破坏“密封效应”，导致其功能明显受损，因此临床上越来越重视对盂唇撕裂的缝合。但对于磨损严重、缺乏愈合能力或者已经缺失的盂唇撕裂，则需考虑行盂唇清理术。目前，关于盂唇缝合与清理治疗髋关节撞击合并盂唇撕裂的文献较少[7-10]。本研究旨在比较盂唇缝合与清理治疗髋关节撞击合并盂唇撕裂患者的疗效，以期为更有效地治疗髋关节撞击合并盂唇撕裂提供理论依据。

资料与方法

一、资料

1.纳入与排除标准：(1)纳入标准：①确诊为髋关节撞击；②接受关节镜下盂唇缝合与清理；③有完整的术后疗效评价资料；④随访时间>24个月；⑤回顾性病例研究。(2)排除标准：①合并中度或重度骨关节炎改变(Tönnis分级≥2级)；②存在既往髋关节手术史；③术后未遵循正规康复训练。

2.病例来源：回顾分析2014年1月至2016年12月于厦门大学附属福州第二医院运动损伤科接受盂唇缝合与清理的髋关节撞击合并盂唇撕裂的52例患者的病历资料。其中，男34例，女18例；年龄(34.3±10.2)(16～53)岁；病程(12.3±8.3)(2～54)个月。根据盂唇处理方式的不同，将患者分为缝合组(28例)和清理组(24例)。入院后常规行体格检查和摄髋关节X线和MRI。所有患者均存在腹股沟区疼痛以及不同程度的屈髋内收内旋受限，“4”字征阳性51例。X线示髋关节中心边缘角>40° 47例，交叉征阳性46例，肱骨头颈结合部“手枪柄”畸形38例。MRI示盂唇全层撕裂41例，部分撕裂11例。

二、方法

1.手术方法：采用全身麻醉，患者取仰卧位，置于牵引床上，患肢内旋45°，髌骨朝正上方。常规建立髋关节镜前外入路和中前外入路，前外入路位于大转子顶点前方1 cm处，中前外入路位于前外入路前方3 cm、远方4～5 cm处的软点。采用收缩刀“T”形切开前外侧关节囊，充分暴露髋关节。探查髋臼盂唇撕裂情况，水肿、充血、毛糙和下垂均为盂唇撕裂的常见征象。采用等离子射频将损伤的盂唇和髋臼缘小心剥离，充分显露髋臼缘骨性增生处。采用高速磨钻打磨髋臼缘，清除增生部分，直至显露新鲜骨床。对于盂唇质量良好或尚可的患者，于髋臼缘骨床从前向后依次植入2～4枚单线锚钉，锚钉间距离约1 cm。采用简单垂直缝合法将盂唇重新固定于髋臼缘(图1)。对于磨损严重、缺乏愈合能力或者已经缺失的盂唇撕裂，则采用刨削予以盂唇清理(图2)。松开下肢牵引，保持下肢中立位并屈髋45°，显露股骨头颈结合部，暴露骨性增生区。采用等离子射频清除增生区表面软组织，再用高速磨钻打磨增生区，直至显露新鲜骨质。注意打磨勿过深，以免造成术后股骨颈骨折。打磨完毕后，屈曲内旋内收髋关节，动态观察髋关节是否还残留撞击。

图1 采用带线锚钉缝合固定盂唇

图2 盂唇清理术后

2.术后处理：术后第2天，所有患者口服吲哚美辛以预防异位骨化，每天3次，每次25 mg，连续口服3个月。根据盂唇处理方式，2组患者术后接受不同的康复训练。(1)缝合组：术后4周内，允许髋关节被动外旋、外展以及屈曲至90°，避免内收、内旋和过度屈曲，同时避免负重；术后4～8周，允许关节屈曲至120°，同时在疼痛耐受范围内进行内收、内旋活动练习，并逐渐开始部分负重至完全负重；术后8～12周，关节活动逐渐恢复至正常范围；术后1年，开始进行体育活动和体力劳动。(2)清理组：术后第2天，允许患者在拄拐支撑下开始部分负重，并在疼痛耐受范围内行关节的屈伸、内收、外展和内外旋活动练习；术后4个月，允许完全负重。

3.评价指标：术后1个月、3个月、6个月、1年和2年由同一医生进行门诊随访，并进行详细体格检查，记录髋关节屈曲、内收和内旋活动度。末次随访时，摄髋关节X线并采用Tönnis分级系统评价髋关节骨关节炎的进展情况。Tönnis分级：(1)0级，无骨关节炎迹象；(2)1级，关节骨硬化，轻度关节间隙狭窄，骨赘形成；(3)2级，中度关节间隙狭窄，股骨头或髋臼小囊性变形成；(4)3级，股骨头或髋臼更大的囊性变形成，关节间隙消失，股骨头严重畸形。髋关节主观功能采用VAS疼痛评分和Harris髋关节功能评分进行评估。

结 果

一、一般情况

所有患者均获得随访，随访时间(27.6±5.3)(24～38)个月。2组患者的年龄、侧别、性别和随访时间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。清理组病程长于缝合组，差异有统计学意义(t=2.197，P=0.038)。见表1。

二、关节活动度、主观功能评价及影像学评价

2组患者术前及术后关节屈曲、内收和内旋角度比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。2组患者术后关节屈曲、内收较术前均显著提高(均P<0.05)。2组患者术后VAS疼痛评分和Harris髋关节功能评分较术前均显著改善(均P<0.05)。但缝合组术后VAS疼痛评分和Harris髋关节功能评分均优于清理组，差异有统计学意义(t=2.274，P=0.033；t=0.714，P=0.482)。2组患者术前Tönnis分级差异无统计学意义，术后Tönnis分级差异无统计学意义，且术后Tönnis分级较术前无明显改变。见表2。典型病例见图3。

三、并发症

术后均未出现伤口感染、血管损伤、异位骨化、股骨颈骨折或髋关节脱位等并发症。有2例患者术后出现小腿外侧麻木，缝合组和清理组各1例，分别于术后1个月和2个月麻木感明显好转。在随访期间，2组患者均未接受髋关节翻修手术。

讨 论

一、髋臼盂唇的生理功能

髋臼盂唇是髋关节内环形纤维软骨结构，直接附着于髋臼骨性边缘。作为髋关节腔内的重要组成结构之一，髋臼盂唇具有重要的生理功能[5-6]。生物力学相关研究结果表明，髋臼盂唇使髋臼和股骨头接触面积和容积增加，加深了髋臼对股骨头的包容，并通过“密封效应”使关节内形成负压，从而增加髋关节在运动中的稳定性；其次，髋臼盂唇通过“密封效应”还可调节关节腔内关节液的平衡，使关节液均匀分布在股骨头和髋臼接触面上，使头臼相互接触的关节面承受的压力均匀分布。

表1 2组患者一般情况比较

表2 2组患者关节活动度和主观功能评价比较

图3患者男，25岁，左髋病变A术前X线示髋臼缘骨性增生，髋关节Tönnis分级1级B术中见盂唇撕裂C采用带线锚钉修补盂唇D术后2年髋关节Tönnis分级1级

二、髋臼盂唇撕裂的治疗

髋臼盂唇撕裂的治疗方法包括保守治疗和手术治疗[11]。保守治疗主要适用于症状较轻或无法耐受手术治疗的患者，采用4周的卧床休息，逐渐进行下肢肌力、本体感觉和负重练习，必要时辅以镇痛药物和理疗[12]。但盂唇的血管供应相对匮乏，愈合能力较差，因此对于保守治疗无效或对活动量较大、功能要求较高的患者多采取手术治疗[13]。目前，髋臼盂唇撕裂的手术治疗方法包括盂唇清理、盂唇缝合和盂唇重建术[14-18]。盂唇清理通过切除撕裂的盂唇，解除关节疼痛或绞索症状[14-15]。其适应证包括：(1)磨损严重、治疗效果较差或已经缺失的盂唇撕裂；(2)靠近盂唇游离缘的瓣状撕裂，其缺乏血液供应，愈合能力小；(3)术者盂唇缝合技术欠缺。盂唇缝合是通过带线锚钉将盂唇重新缝合固定于髋臼骨缘，以恢复髋关节盂唇的解剖完整性和生理功能[16]。盂唇重建术是近年来兴起的新型技术，利用自体或异体移植物通过带线锚钉固定于髋臼骨缘，重建髋关节盂唇的解剖结构和生物力学功能[17-18]。

三、髋臼盂唇缝合与清理效果的比较

目前，关于髋臼盂唇缝合与清理术后疗效的报道仍然较少，且结论不一[7-10]。Cetinkaya等[7]报道了67例髋关节镜下治疗髋关节撞击合并盂唇撕裂的患者，术后45.2个月，缝合组与撕裂组关节活动度、髋关节功能评分与VAS疼痛评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。Schilders等[8]报道了101例髋关节镜下治疗髋关节撞击合并盂唇撕裂的患者，其中缝合组69例、清理组32例，术后2.44年，缝合组Harris髋关节功能评分优于清理组，差异有统计学意义(P=0.036)。Larson等[9]报道了94例髋关节镜下接受盂唇缝合与清理的患者的中期疗效，其中缝合组50例、清理组44例，术后3.5年，缝合组Harris髋关节功能评分、Short Form-12评分和VAS疼痛评分均优于清理组，差异均有统计学意义(P=0.001，0.041，0.004)。本研究缝合组术后VAS疼痛评分和Harris髋关节功能评分均显著优于清理组，但2组关节活动度与骨关节炎进展程度差异无统计学意义。

本研究局限性包括：(1)为回顾性研究，病例选择上受到一定限制，存在选择偏移；(2)样本量较少，随访时间较短，还需大样本长期随访观察。

综上所述，盂唇缝合与清理治疗髋关节撞击合并盂唇撕裂均可获得令人满意的疗效。相较于盂唇清理，盂唇缝合可获得更好的髋关节功能，但在关节活动度和骨关节炎进展上无明显差异。