威海地区8家医院多重耐药菌分布特征

李进红 邵淑丽 王可玲 毕艳妮 袁颖 马淑青 王颖

多重耐药菌（multiple resistant bacteria，MDR）是指对3种或3种以上结构不同、分子靶点不同的抗菌药物同时呈现耐药的细菌［1］。近年来，由于临床广谱抗菌药物的过度使用，MDR形成速度加快，耐药强度增加［2］。MDR感染患者病情复杂，临床治疗困难，病死率高。如何减少或避免MDR的产生以及降低其耐药性已成为亟待解决的世界性难题。已有研究表明，多重耐药分离株在人群中的流行程度逐渐增加，且分布特征和流行趋势存在较大的地域差异［3-4］。因此了解当地临床MDR的分布特点及流行趋势，对指导院内制定合适的MDR感染防控措施具有重大意义。现将2018年威海地区8家医院MDR菌株统计分析结果报告如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 收集2017年10月1日—2018年9月30日威海市细菌耐药监测网内8家医院送检各类标本（分析同一患者第一株细菌，剔除重复菌株）。

1.2 仪器及培养基 全自动鉴定药敏仪器包括VITEK 2 Compact（法国梅里埃公司）；MicroScan walk Away-9（德国西门子公司）；BioTyperTM MALDI-TOF（德国布鲁克）。培养基为血琼脂平板、麦康凯平板和含万古霉素的巧克力平板（法国梅里埃公司）。质控菌株：大肠埃希菌（Eco）ATCC 25922、铜绿假单胞菌（Pae）ATCC 27853、金黄色葡萄球菌ATCC 25923。

1.3 检测方法 收集临床送检标本，统一按照全国临床检验操作规程（第3版）［5］标准进行实验，应用VITEK 2 Compact全自动微生物分析仪及其配套鉴定卡鉴定分离菌株，采用纸片扩散法（K-B法）、自动化仪器法进行药敏试验，参照2017年美国临床实验室标准化协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）推荐的方法进行结果判读［6］。

1.4 统计学方法 用WHONET 5.6软件分析数据。

2 结果

2.1 MDR检出情况 2017年10月1日—2018年9月30日威海市细菌耐药监测网内8家医院共检出10 218株细菌，MDR 2 077株，总检出率20.33%，其中多重耐药Eco检出率最高（51.18%）；MDR以革兰阴性（G-）菌为主。各类细菌总数、MDR菌株数、所占百分比及检出率见表1。

表1 威海地区8家医院病原菌的MDR检出结果

2.2 MDR在各院区分布 临床分离的MDR主要包括产超广谱β-内酰胺酶大肠杆菌（ESBLs-Eco）、产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌（ESBLs-Kpn）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-Aba）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CR-Pae），各院区MDR占所分离病原菌总数百分比均在20%以上。其中3家三级甲等综合医院（威海市立医院、威海市中心医院、荣成市中医院）的标本量多，分离病原菌数量多，MDR数量也相应增加，以ESBLs-Eco为主，大肠杆菌的多重耐药率均超过40%；3家专科三级甲等医院（威海市妇幼保健院、威海经区医院、山东文登整骨医院）病原菌种类基本一致，但各院收治疾病范围有一定限制，因此病原菌数量构成有明显差异；2家二级甲等医院（荣成市人民医院、威海卫人民医院）病原菌分离数相对较少，但各类菌多重耐药率均超过10%。见表2。

2.3 MDR在各病区分布 单个科室分析显示，重症医学科（intensive care unit，ICU）分离MDR最多，以ESBLs-Eco、ESBLs-Kpn、CR-Aba检出率较高；其次为神经外科、泌尿外科，以产ESBLs的Eco为主；神经内科和呼吸内科MDR感染率也较高。见表3。

2.4 MDR标本来源分布 MDR菌株主要分离自痰液，其次为尿液、分泌物、血液等，MRSA多存在于分泌物中，ESBLs-Kpn、CR-Pae、CR-Aba多分离自痰液标本，尿液中ESBLs-Eco检出率最高。见表4。

表2 威海地区8家医院MDR占各类病原菌总数的百分比

表3 威海地区8家医院各病区MDR检出情况

表4 威海地区8家医院MDR的标本分布

3 讨论

3.1 MDR检出情况 抗菌药物是医疗保健和公共卫生事业中应用十分广泛的基础药物，也是治疗细菌感染的关键，但近年来细菌耐药性不断增加［7］，尤其是MDR的出现，其感染的复杂性和高耐药性使临床抗感染治疗面临巨大挑战。因此了解MDR的临床分布、构成情况等有利于控制和减少临床MDR感染。本研究显示，2018年威海地区8家医院患者感染标本分离的MDR占医院感染病原菌总数的20.33%，主要包括产ESBLs的细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物的细菌和MRSA，以G-菌居多，与文献［8］报道一致。MDR主要来自痰液标本，其次是尿液和分泌物，表明医院MDR感染多来源于呼吸道感染、泌尿系统感染，与文献［9］报道一致。病原菌在各科室中的检出情况有差异，MDR在ICU的检出率最高，可能与ICU患者身体状况不良、病程长、长期接受抗菌药物治疗有关；其次为神经外科、泌尿外科，患者由于接受外科手术等侵入性操作，手术部位形成创面，细菌感染风险相对较大；神经内科、呼吸内科等MDR感染率也较高。总体而言，外科科室MDR感染率高于内科科室，医护人员应严格遵守无菌操作流程、注重手部卫生，避免院内交叉感染。

3.2 ESBLs-Eco、ESBLs-Kpn耐药趋势 产ESBLs的肠杆菌科细菌主要为Eco和Kpn。本研究显示，ESBLs-Eco和ESBLs-Kpn的检出率分别为51.18%和18.92%，均低于龚光明等［10］报道的60.53%和28.57%，表明MDR的临床分布存在较大的地域差异，可能与当地医师的用药习惯及医疗卫生条件有关。ESBLs-Eco主要在尿液中被检出，与泌尿系统感染有关。Kpn是呼吸道感染的主要病原菌，因此ESBLs-Kpn在痰液等呼吸道标本中的检出率相对较高。由于ESBLs的作用底物种类繁多且存在个体差异，临床治疗极其困难，因此临床应加强产ESBLs肠杆菌科细菌的监测力度，预防控制其在院内传播。

3.3 MRSA耐药趋势 目前，MRSA的感染率呈上升趋势，其耐药强度高、耐药机制复杂且治疗困难，MRSA感染已成为世界上最难解决的感染性疾病之一。本研究显示，MRSA在分泌物标本中的检出率最高，多在儿科、ICU中被检出。MRSA菌株耐药广泛，万古霉素为首选药物。已有研究表明，随着万古霉素在临床上的频繁使用，MRSA对万古霉素的敏感性逐渐降低，甚至已出现万古霉素耐药菌株［11］，同时由于抗感染治疗药物选择有限，MRSA感染现象日益严重，应引起临床重视。本研究威海地区耐碳青霉烯类抗菌药物细菌主要为Aba，其次为Pae，CR-Aba、CR-Pae的出现对碳青霉烯类抗菌药物的临床抗感染治疗构成严重威胁。CR-Aba由于其多重耐药性而难以治疗，其碳青霉烯类耐药性产生的主要原因之一为blaOXA-58基因在世界范围内的传播［12］，且可能同时携带其他多种耐药基因。CR-Aba和CR-Pae主要引起呼吸道感染，痰液标本检出率最高，其发展和传播速度快，但因抗菌药物选择种类局限，而新型抗菌药物开发进展缓慢，导致患者治疗效果不佳。有研究显示，替加环素、多黏菌素类抗菌药物已被指定为耐碳青霉烯类细菌感染治疗的最后手段［13］。因此MDR感染应引起临床高度警惕。

综上所述，MDR数量在全球范围内呈上升趋势，威海地区医院MDR感染状况亦较为严重，细菌耐药性已成为一个棘手的问题。临床应重视对MDR的实时监测，及时了解病原菌的临床分布和流行趋势，根据当地MDR临床分布特点针对性地制定监管措施，预防控制MDR感染及院内暴发流行。