乳腺单纯型浸润性微乳头状癌的超声与病理学特征的相关性研究

古作娴，翁贞华

深圳市龙华区人民医院超声科，广东 深圳518109

乳腺单纯型浸润性微乳头状癌（pure invasive micropapillary carcinoma，PIMPC）首先被Siriaunkgul和Tavassoli发现并定义，是浸润性乳腺癌的一种罕见特殊类型，占所有乳腺癌的2%～8%［1-2］。PIMPC在生物学行为上具有侵袭性高、预后差等特点［3］。既往有研究指出PIMPC是乳腺单纯型浸润性导管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）的一种特殊亚型，但由于PIMPC具有特殊的病理学特征，且腋窝淋巴结转移率和侵袭性高于IDC，2003年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）乳腺肿瘤组织学分类指南中将PIMPC单独定义为少见的浸润性乳腺癌的一种类型［4-5］。早期发现及诊断PIMPC对患者的治疗和预后有重要意义，因此本研究分析了PIMPC的超声及病理学特征，并探讨了两者之间的相关性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2010年1月—2016年5月于深圳市龙华区人民医院行手术治疗且术后病理学检查证实为PIMPC的乳腺癌患者为研究对象，共计纳入47例，均为女性，年龄38～75岁，平均年龄（60.94±10.93）岁。同期选取IDC患者40例为对照组，年龄34～69岁，平均年龄（58.46±9.76）岁。

1.2 病理学诊断标准

PIMPC诊断标准：① 瘤细胞排列呈微乳头状或桑葚状，弥漫或结节状浸润性生长，细胞簇呈实性或管状结构漂浮于海绵状腔隙内；② 细胞簇缺乏纤维血管轴心，簇周有透明带包绕，并由纤细的纤维组织分隔而缺乏促纤维增生现象；③ 瘤细胞呈柱状或立方形，胞质多少不等，淡染至强嗜伊红，染色较深，细胞核有不同程度的异型性；④高度的淋巴侵袭性表现为淋巴管和区域淋巴结转移。IDC诊断标准：① 细胞异型，细胞核增大，浓染，染色质分布不均，核浆比增大；② 细胞排列极象紊乱，瘤细胞在导管内形成多种排列方式；③癌细胞浸润周围间质，癌细胞周围纤维间质增生，癌细胞接触处出现增生的纤维间质断裂。

1.3 超声检查

使用ALOKA α10型、GE Logiq E9型彩色超声诊断仪，探头频率分别为1～15 MHz和6～15 MHz。患者取平卧位，上臂外展，按常规检查方法对患者双侧乳腺和腋窝进行横切、纵切和旋切全面检查，观察乳腺病灶直径、形态、边界、边缘形状、内部回声、周围回声及Adler血流分级；切换至超声弹性成像模式，嘱患者保持呼吸平稳，调整取样框大于病灶范围，显示病灶最大切面，实时观察二维超声图及弹性成像图；观察双侧腋窝淋巴结大小、数目、形态结构及血流情况等。

1.4 评价指标

Adler血流分级：0级，肿块内未发现血流信号；Ⅰ级，少量血流，可见1～2个点状或细棒状肿瘤血管；Ⅱ级，较丰富血流，可见3～4个点状血管或1个较长的血管穿入病灶，其长度可接近或超过肿块半径；Ⅲ级，丰富血流，可见≥5个点状血管或2个较长血管［6］。

Itoh评分：弹性图以彩色编码不同组织的硬度。其中，绿色为取样框内组织平均硬度，红色为更软，蓝色为更硬。采用5级评分，病灶区呈粉色为1分，呈紫色或混杂少量绿色为2分，呈绿色或混杂少量黄色为3分，呈黄色或混杂少量红色为4分，呈红色或混杂少量黄色为5分。3分以下判定为良性病变，4～5分为恶性病变［7］。

腋窝淋巴结转移：正常腋窝淋巴结在超声图像上定义为椭圆形，内部可见高回声淋巴结构。利用超声观察双侧腋窝淋巴结大小、数目、形态结构及血流情况等，发现淋巴结结构异常、形态异常及血流信号改变等提示肿瘤淋巴结转移可能。

1.5 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。计量数据资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。以术后病理学检查结果为金标准，统计超声诊断PIMPC淋巴结转移的真阳性、假阳性、真阴性及假阴性例数，计算超声诊断PIMPC淋巴结转移的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。

2 结 果

2.1 患者一般资料及病灶分布特征

患者一般资料及病灶分布特征具体见表1，两组之间患者年龄、病灶大小、病灶位置及病灶分布等差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 病灶超声特征

两组患者一般资料及病灶超声特征比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）

表1 两组一般资料和病灶分布特征比较

表2 两组病灶超声特征比较

2.3 PIMPC病理学检查结果

术后肿瘤组织病理学检查结果显示，PIMPC肿瘤细胞呈微乳头状排列，集块型分布。超声提示PIMPC血流信号以0～Ⅰ级为主，病理学检查结果提示肿瘤组织中存在少量新生血管（图1）。

图1 PIMPC组织病理学特征A：病理学检查显示PIMPC肿瘤组织呈乳头状排列，集块型分布；B：癌组织边缘无纤维组织簇包绕

2.4 超声诊断腋窝淋巴结转移的准确性

超声诊断结果提示47例PIMPC中有21例存在腋下淋巴结转移，腋下淋巴结转移发生率为44.68%；术后病理学检查结果证实47例PIMPC中有34例存在腋下淋巴结转移，腋下淋巴结转移发生率为72.34%。超声诊断腋下淋巴结转移的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为52.94%、76.92%、85.71%和38.46%（表3）。

表3 PIMPC腋窝淋巴结转移超声与病理检查结果比较（n）

3 讨 论

目前，乳腺癌是中国女性癌症死亡的主要原因之一［8］。乳腺浸润性微乳头状癌（invasive micropapillary carcinoma，IMPC）是乳腺癌的一种罕见的独特病理学亚型，癌细胞多表现为中低度分化，肿瘤细胞呈乳头状生长，缺乏纤维血管轴心，且癌细胞极性颠倒，细胞排列方式呈顶端向外。IMPC可能是单独发生的，也可能与其他组织学类型的乳腺癌合并发生。任一组织学类型的乳腺癌只要病灶中含有微乳头状结构即诊断为IMPC，IMPC中仅含有乳头状结构者即为PIMPC。

研究表明，在诊断为PIMPC的乳腺癌患者中，10%～90%除微乳头成分外合并其他组织类型成分［9］。与IDC相比，PIMPC具有明显的组织学特征和分子遗传学特征，且具有淋巴侵袭率高、淋巴结转移率高的特点，是一种预后较差的乳腺癌病理学类型，其恶性程度显著高于不伴有微乳头成分的乳腺癌患者［10］。此外，PIMPC复发率高，5年复发率高达62.6%，显著高于其他类型乳腺癌［11］。鉴于PIMPC特殊的临床病理学意义，其影像学特征受到越来越多的关注。超声检查由于安全、无创、可重复及操作简便等优势，成为目前诊断肿瘤的重要检查手段，在PIMPC临床诊断中发挥了重要作用［12］。

本研究表明，PIMPC在超声图像上大多表现为形态不规则、病灶边缘不清及边缘毛刺征等恶性征象，与张美恋等［13］的研究结果相近。与IDC比较，PIMPC病灶直径多在2 cm以上，病灶边缘较少出现蟹足状改变，这主要与PIMPC 病灶以集块型细胞簇为主和向病灶周围浸润速度相对匀速有关，而IDC中由于癌细胞向周围组织扩散，易形成炎性反应细胞浸润带和结缔组织增生带，常见蟹足状改变。本研究中，37个PIMPC病灶表现为混杂回声，仅12个（25.53%）病灶出现回声衰减，与苏晓慧等［14］的研究结果一致。PIMPC病灶内多缺乏胶原纤维组织，且细胞以集块型为主，而IDC病理学检查时可见大量胶原纤维组织，因此IDC后方衰减比例较高。但Günhan-Bilgen等［15］研究16例乳腺IMPC，发现60%的病灶后方回声存在衰减，40%后方回声正常，与本研究存在差异，可能与样本量不同有关。PIMPC病灶纵横比≥0.7的比例显著降低，其主要通过脉管浸润、转移，侵袭方向沿着脉管走行，多呈横向生长。PIMPC血流信号以0～Ⅰ级为主，而IDC以Ⅱ～Ⅲ为主，与IDC病灶可分泌肿瘤血管生成因子及PIMPC病灶缺乏纤维血管轴心相关。尽管大部分PIMPC和IDC病灶的超声弹性成像评分≥4分，但两者间存在差异，因此临床上二维超声特征相似、弹性成像评分≤3分时，可考虑为PIMPC。

PIMPC中，即使肿瘤体积较小或肿瘤中微乳头状癌成分很少，相比其他乳腺癌类型仍具有较高的淋巴结转移概率，这与其病理学特征密切相关，且淋巴结转移率是判断其预后的主要指标［16］。PIMPC在光镜下表现为肿瘤细胞呈微乳头状排列，弥漫浸润性生长，肿瘤组织与周围间质之间有明显的空隙，且缺乏纤维血管轴心。PIMPC的病理学特征导致其有较高的淋巴结转移率和较差的临床预后［2］。本研究中，超声结果提示PIMPC腋窝淋巴结转移的发生率为44.68%，术后病理学检查结果提示腋窝淋巴结转移发生率为72.34%，与Walsh等［17］报道的72.30%接近。PIMPC易出现淋巴结转移与以下因素有关：①PIMPC癌细胞表面存在微绒毛结构，微绒毛朝向病灶间质侧，且癌细胞内部存在丰富的细丝结构，提示PIMPC癌细胞具有较强的浸润能力；② PIMPC癌细胞表面微绒毛与病灶间质结合能力弱，癌细胞易脱落；③ PIMPC病灶中存在大量脉管结构，使癌细胞易通过脉管转移。本研究表明，超声诊断PIMPC淋巴结转移具有较高的特异度与阳性预测值，但灵敏度较低，与PIMPC主要通过脉管浸润、转移相关。PIMPC早期通过淋巴管转移，而淋巴结未受侵犯，因此超声诊断其淋巴结转移的灵敏度较低。

综上所述，PIMPC的超声表现以形态不规则、边界不清、边缘毛刺及低血流信号为主，与乳腺肿瘤组织病理学特征密切相关。超声对提示PIMPC腋窝淋巴结转移具有一定的临床价值。