持续质量改进在降低断指再植术后血管危象发生率中的应用

黄月珍，孙彦英

（扬中市人民医院，江苏 扬中 212200）

持续质量改进是以系统理论为基础，强调持续的、全程的质量管理，在全面质量管理基础上注重过程管理、环节质量控制[1]。随着经济快速发展，工厂机械、交通事故等导致手指离断伤越来越多。血管危象一般发生在断指再植术后48-72小时内，文献[2]所示：血管危象的发生率达11.9%。血管危象发生6小时，患指将发生不可逆变化[3]。早发现、早处理血管危象可增加大大提高再植指的存活机率。

我院骨科为降低断指再植术后血管危象发生率实施持续质量改进，提高了断指再植的成活率，现报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

对2018年1-3月断指再植患者35例（41指）回顾性采集数据。其中：男20例，女15例，22-72岁，平均51.3岁；钝器切割伤15例 ，锯伤13例 ，机器伤6例 ，三角带挤压伤1例；部分离断37指，完全离4断指。对2018年4-6月断指再植术患者35例（42指）实施改进措施。其中：男23例，女12例，20-73岁，平均51.5岁；钝器切割伤18例 ，锯伤12例 ，机器伤10例 ，三角带挤压伤2例；部分离断38指，完全离4断指。 两组病人性别、年龄、断指原因、离断程度等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本院骨科与无锡九院合作，断指再植手术由同组医生执行，治疗方案相同。

1.2 方法

1.2.1 改进前的方法

术后进行常规护理，加强生命体征、患指血循环的观察，常规给予抗生素、改善循环药物。术后给予常规宣教，指导病人进行术后功能锻炼等。

1.2.2 改进后的方法

在改进前基础上引入持续质量改进。

1.2.2.1成立学习小组

学习小组成员包括副主任护师1名，副主任医师1名，主管护师4名；其中医师和两名专科护士负责培训业务学习。培训内容为血管危象相关因素，断指再植术后血循环的观察方法，断指再植围手术期护理。保证每个责任护士通过学习，能正确观察患指血液循环标准步骤、正确记录，现场操作，人人通过。

1.2.2.2准确观察和评估再植指的血循环

（1）改良手指比色卡：医护一起收集不同期血管危象的手指图片并参照无锡九院的专科比色卡基础上进行1.2.3版改编；添加毛细血管回流试验；添加血管危象评分表。真实手指更形象、亚克力材质更耐磨。中间为正常手指的颜色，从中间向左依次为紫红、暗紫、黑为静脉危象发展过程中的颜色变化；从中间向右依次为变淡、苍白、黑为动脉危象发展过程中的颜色变化[4]。（2）制作视频：医生亲自指导，现场示范并拍成视频；经过爱剪辑，添加字幕和片头片尾；配上解说；制成毛细血管回流实验视频。手指正常时粉红色，CTF 1-3秒；静脉危象时紫红色，CTF＜1秒；动脉危象时苍白色，CTF＞ 3秒。将此视频用于护士培训并通过微信群进行患者宣教[5-6]。（3）血液循环评分标准：将再植指颜色、温度、毛细血管反应、指腹张力按8分法进行评分（4分正常，低于4分且分值越低则发生静脉危象的可能性越大，高于4 分且分值越高则发生动脉危象的越大）建立再植指血管危象评分表对再植指血液循环进行动态评估。[7]（4）制作比色卡流程图：紫红或变淡，血液循环评分5-6分，增加观察频次；暗紫或苍白，血液循环评分≤5分或≥6分，汇报医生，及时处理。护士正确评估和判断血管危象，早期发现血管危象，早期采取针对性处理，增加断指成功率。

1.2.2.3加强宣教，图文并茂地修订宣教册

第四版内容：（1）严格禁烟；术后绝对卧床7天，抬高患肢30-45°并制动；高蛋白、高维生素、高膳食纤维饮食，避免辛辣和刺激食物；调高室温23-25℃或烤灯距离30-50cm；避免疼痛、刺激、情绪紧张，疼痛≤3分；避免尿储留和便秘[8]。（2）断指院前保存方法，不完全离断手指应用无菌纱布或清洁的纱布行简单包扎; 完全离断的手指用无菌敷料或清洁毛巾包裹，置于 4℃的干燥环境中，也可在周围放置冰块，冰块与断指不能直接接触，以防冰块溶化浸泡而影响组织存活[9]。（3）附上7种颜色手指比色卡.（4）术后各期手指功能锻炼方法；，增加封面：手指是自己最好的朋友、我院全景图和微信平台二维码。将比色卡、宣传册推送微信宣教群，患者入院时患者或家属即扫码进群，可随时查看比色卡，进行自我观察；随时查看宣教内容，加深宣教印象。管理员适时反问式提问，再次巩固观察和宣教知识[10]。

1.2.2.4标准化并督促考核

制定标准化断指再植流程包括：术前宣教、术后护理、血循环观察内容、血管危象评分[11]。每周一、周五，学习小组正、副组长床边实时检查护士观察是否标准、宣教是否到位；并进行缺陷分析。

1.2.3 统计方法

本统计软件版本：SPSS20.0，计数资料：n,%， 检验计数资料，P＜0.05，有统计学意义。

2 结 果

表1 两组血管危像发生比较（n,%）

表2 血管危像病例救治成功率（n,%）

改进过程中由于护士发现及时:4例救治成功，2例加强活血、增加侧切口放血频次；3例动脉痉挛予120mg罂粟碱加入

40ml生理盐水中，注射泵维24h；1例截指患者三角带碾压伤，受伤严重发生动脉危象，手术取栓，救治失败。

表3 断指再植存活率（n,%）

3 讨 论

血管危象是断指再植术后最易发生的并发症之一，其发生率高低以及处理是否及时，直接关乎断指再植存活率。我院通过持续质量改进，使用改良手指比色卡，指导护士正确观察和评估，早期发现血管危象，及时处理；修订宣传册，比色卡和宣传册推送微信宣教群，加强宣教，提高患者和家属的配合度；形成断指再植护理标准化流程，不定期督促并考核；明显降低了血管危象发生率，增加了血管危象发生后的救治成功率，增加了再植指存活率。