心胸外科ICU患者术后感染及相关因素分析

刘丹薇　倪广生　杨进　徐朝军

[摘要] 目的 探討心胸外科ICU患者术后感染及相关危险因素。 方法 回顾性分析2016年7月～2018年7月湖南中医药大学第一附属医院心胸外科ICU收治的住院行手术治疗的患者240例，收集其临床资料（包括年龄、体外循环、气管插管时间、引流管放置时间、导尿管放置时间、手术时间、输血情况、深静脉置管时间）及医院感染监测资料，并进行系统的调查与分析。 结果 240例患者中有38例发生医院感染，感染率为15.83%。感染最常见的部位为呼吸道，共25例。检出病原菌59株，其中革兰阴性菌34株，革兰阳性菌15株，真菌10株。经多因素Logistic回归分析发现，患者的年龄、体外循环、气管插管时间、引流管放置时间等是引起术后感染的独立危险因素，差异有统计学意义（P < 0.05）。术后感染的主要革兰阴性菌有鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌，其对头孢克肟、亚胺培南、环丙沙星、庆大霉素、氨苄西林、氨曲南的耐药率较高;革兰阳性菌主要有溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、人血葡萄球菌，其对万古霉素、利奈唑胺敏感，但其对阿莫西林、阿奇霉素、拉氧头孢、美罗培南、头孢克肟、头孢氨苄的耐药率较高。 结论 心胸外科ICU患者术后感染率偏高，且导致患者发生感染的因素较多，临床应给予针对性干预。病原菌的耐药率偏高，临床应重视病原微生物检测，并根据细菌培养和药敏结果，合理使用抗菌药物。

[关键词] 心胸外科ICU;术后感染;相关因素

[中图分类号] R473.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）05（b）-0113-04

[Abstract] Objective To investigate postoperative infection and related risk factors in patients with cardiothoracic surgery ICU. Methods A retrospective analysis was made on 240 patients admitted to ICU of Cardiothoracic Surgery， First Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine from July 2016 to July 2018. The clinical data （including age， cardiopulmonary bypass， time of tracheal intubation， time of drainage tube placement， time of catheter placement， operation time， blood transfusion， time of deep vein catheterization） and monitoring funds of nosocomial infection were collected. The data were systematically investigated and analyzed. Results Hospital infection occurred in 38 of 240 patients， with an infection rate of 15.83%. The most common site of infection is the respiratory tract， a total of 25 cases. Fifty-nine strains of pathogens were detected， including 34 Gram-negative bacteria， 15 Gram-positive bacteria， and 10 fungi. Multivariate Logistic regression analysis showed that age， extracorporeal circulation， tracheal intubation time， and drainage tube placement time were independent risk factors for postoperative infection， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The main Gram-negative bacteria were Acinetobacter baumannii and Klebsiella pneumoniae， which were more resistant to Cefixime， Imipenem， Ciprofloxacin， Gentamicin， Ampicillin and Aztreonam. Gram-positive bacteria were mainly Staphylococcus haemolyticus， Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus hemorrhagicus. Gram-positive bacteria mainly include Staphylococcus haemolyticus， Staphylococcus epidermidis， and Staphylococcus aureus， which were sensitive to Vancomycin and Linezolid， but they were resistant to Amoxicillin， Azithromycin， Deoxycephalosporin， Meropenem， and Cefixime， with higher resistance rate. Conclusion The infection rate of ICU patients in cardiothoracic surgery is high， and there are many factors leading to infection. The clinical intervention should be given. The drug resistance rate of pathogenic bacteria is relatively high. Clinical attention should be paid to the detection of pathogenic microorganisms， and rational use of antibiotics should be based on the results of bacterial culture and drug sensitivity.

[Key words] Cardiothoracic surgery ICU; Postoperative infection; Relevant factor

随着医学的发展与进步，心胸外科手术已成为治疗心肺疾病的主要手段之一。心胸外科手术临床操作复杂，对患者机体的影响程度大。心胸外科手术患者术后受免疫状态较差、手术创伤性较大及手术其他多方面等因素的综合影响，容易导致患者出现医院感染[1-2]。术后医院感染的发生对患者术后的康复极为不利，对手术效果及预后产生严重不良影响，导致患者手术失败，甚至可出现死亡[3]。由此可见，对心胸外科手术患者术后医院感染进行相关研究具有重要的现实意义和研究价值。如何有效地控制心胸外科手术术后感染的发生，掌握患者感染状态及感染发生影响因素是关键基础也是必要前提。本研究对湖南中医药大学第一附属医院（以下简称“我院”）心胸外科ICU收治的手术患者的临床资料和医院感染监测资料进行回顾性调查和系统分析，旨在探讨医院感染病原菌种类、相关因素及主要致病菌耐药性，为术后感染的早期预防和术后治疗方案提供策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年7月～2018年7月我院心胸外科ICU收治住院行手术治疗的患者240例为研究对象，其中男173例，女67例;年龄18～84岁，平均（57.3±7.7）岁。本研究排除术前被确诊为有感染的患者和应用免疫抑制剂的患者。

1.2 研究方法

根据本研究所有研究对象的临床资料结合医院感染监测资料进行回顾性调查，分析及比较其感染率、感染部位及病原菌分布情况;分析及比较不同年龄、手术时间、气管插管时间、导尿管留置时间、输血、放置引流管时间、深静脉置管时间及体外循环等因素对患者术后感染的影响及上述因素间的交互影响、是否为术后医院感染的独立危险因素。同时，观察并统计心胸外科术后感染致病菌种类以及耐药情况。

1.3 诊断标准

参照原卫生部颁布的《医院感染诊断标准》和微生物学证据作为本研究术后医院感染的诊断标准[4]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后感染率及感染病原菌分布

240例患者术后发生感染38例，感染率为15.83%，感染部位主要是呼吸道，共25例，其次为血液感染，共8例，切口感染及泌尿系感染各2例，其他部位感染1例。

2.2 病原菌情况

感染者标本共培养出病原菌59株，革兰阴性菌34株（其中鲍曼不动杆菌11株，肺炎克雷伯菌10株，嗜麦芽寡养单胞菌4株，铜绿假单胞细菌3株，大肠埃希菌2株，其他细菌4株），革兰阳性菌15株（其中溶血葡萄球菌5株，人葡萄球菌4株，表皮葡萄球菌3株，其他细菌3株），真菌10株。

2.3 术后感染相关因素分析

2.3.1 术后发生感染的单因素分析  手术时间较长、气管插管时间较长、导尿管留置时间较长、输血、放置引流管时间较长、深静脉置管时间较长及体外循环手术是患者发生感染的相关危险因素（P < 0.05）。见表1。

2.3.2 术后发生感染的多因素分析  将相关因素进行赋值，即有感染赋值为1，非感染赋值为0，有输血为1，无输血为0，有体外循环为1，无体外循坏为0，其余相关因素值为临床收集的数据，经Logistic回归分析结果显示，年龄、体外循环、气管插管时间、引流管放置时间等因素均是术后医院感染的独立危险因素（P < 0.05）。见表2。

2.4 耐药性分析

2.4.1 主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药性  鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌对头孢克肟、亚胺培南、环丙沙星、庆大霉素、氨苄西林、氨曲南的耐药率较高。见表3。

2.4.2 主要革蘭阳性球菌对常用抗菌药物的耐药性  表皮葡萄球菌、人血葡萄球菌、溶血葡萄球菌对阿莫西林、阿奇霉素、拉氧头孢、美罗培南、头孢克肟、头孢氨苄的耐药率较高，且其对万古霉素、利奈唑胺敏感。见表4。

3 讨论

相较其他外科术后医院感染，心胸外科ICU患者术后感染率较高[5]，且和一般外科手术比较，其手术环节多，涉及的相关人员多，同时有创管道多。体外循环管道、动静脉穿刺置管、导尿管以及引流管留置都可能会增加感染概率。心脏手术后感染已经成为影响患者康复、延长住院时间、增加医疗费用和导致医患纠纷，甚至威胁患者生命健康的重要因素。本研究中240例手术患者中共有38例患者发生术后医院感染，其感染率高达15.83%。患者的感染部位分布以呼吸道感染为主，并且以革兰阴性菌为主，这与文献[6-7]报道相似，提示在临床预防感染的实践工作中要有针对性的对患者的呼吸道感染进行密切监测和防范，做好预防呼吸道感染的相关预案，并组织开展具体的落实措施。

心胸外科ICU患者术后感染的相关因素较多[8-13]。本研究发现手术时间、气管插管时间、导尿管留置时间、输血、放置引流管时间、深静脉置管时间及是否进行体外循环是患者发生感染的相关危险因素。但考虑到单因素分析不能控制混杂因子和因素间的相互干扰作用，本研究针对可能的危险因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、体外循环、气管插管时间、引流管放置时间等因素均是心胸外科ICU术后感染的独立影响因素。年龄越大，全身免疫防御能力越低，加上其各个器官的储备能力降低及肺部组织退行性改变，导致术后发生感染的概率越大[14]。体外循环装置本身对机体免疫力有明显破坏作用，体外循环时间越长，机体免疫力下降越明显，且血液在体外循环管路中与空气开放式接触，更是增加了感染的概率。这些管道对人体来说均为异物，与人体组织器官直接接触时，增加了细菌的定植机会，其引流管留置时间越长，病原菌通过相应管道进入体内的机会就越大[15]。术后气管插管时间较长者，其会咽部的正常屏障会受到气管插管的破坏，使其咳嗽反射和纤毛运动有所削弱，而机体对气道分泌物的清除作用同样会受到损害，痰液不易被排出进而为细菌的滋生创造了机会，且气管插管时空气未经上呼吸道过滤而直接进入下呼吸道，加大下呼吸道感染的危险，呼吸系统的感染可能性增大[16]。综上所述，心胸外科ICU患者术后感染的相关因素较多，手术过程中应严格无菌操作、手术精确、可靠，术后在病情允许的基础上，应尽可能早拔除各种导管，减少易感因素;重症监护病房要定期进行消毒，尤其是呼吸机管道。