连续性肾替代治疗对严重创伤后急性肾损伤患者的干预效果*

李代彪, 陈晓华

(1.南充市中心医院 急诊科， 四川 南充 637000; 2.南充市中心医院 重症监护室， 四川 南充 637000)

急性肾损伤(AKI)是严重创伤患者最为常见的临床并发症，也是影响患者预后的重要因素之一。目前，临床对AKI患者主要处理其原发疾病、延缓病情进展，进而改善患者预后[1-2]。近些年，连续性肾替代治疗(CRRT)的应用，对降低AKI、多器官功能障碍综合征及脓毒症患者的死亡率起到不可替代的作用[3-4]，但对CRRT治疗时机、持续时间等问题尚未统一，对CRRT的疗效评估机制及标准化治疗措施亦未建立[5]。有研究证实CRRT对AKI治疗是安全及有效的[6]，但也有研究显示CRRT对患者血清炎症介质的清除能力有限[7]。本研究采用CRRT对严重创伤后AKI患者进行治疗，观察患者的肾功能、血及尿中AKI标记物、凝血功能及血清炎性因子水平，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2017年1月接受治疗的严重创伤后AKI患者160例，均符合《实用肾脏病学》[8]中AKI相关诊断标准，且依据创伤病情严重程度判断标准[9]均判定为重伤。纳入标准：符合上述诊断标准，年龄>18岁者；48 h肾功能内急剧下降，尿量<0.5 mL/(kg·h)且持续时间>6 h者；签署知情同意书者。排除标准：原发性肾脏疾病或泌尿系统感染者，糖尿病肾病者，非严重创伤等其他原因所致急慢性肾衰竭者，有肾移植史者，恶性肿瘤患者，入组前接受肾毒性药物或透析治疗者，合并心、脑及造血系统等严重功能障碍等患者。本研究经医院伦理委员会同意。160例患者随机分为实验组与对照组，各80例。实验组：男43例、女37例，平均年龄(43.7±4.2)岁；致伤原因，交通事故伤26例、高空坠落伤21例、刀刺伤17例、工程事故伤14例、火药枪伤2例；单一部位伤29例、多发伤51例，伤后入ICU平均时间(8.7±2.4)h；合并症，感染19例(创口感染17例，肺部感染2例)、心功能障碍8例、呼吸功能障碍综合征8例、腹腔间隙综合征3例、脑功能障碍2例。对照组：男40例、女40例，平均年龄(42.1±4.7)岁；致伤原因，交通事故伤21例、高空坠落伤24例、刀刺伤20例、工程事故伤14例、火药枪伤1例；单一部位伤26例、多发伤54例，伤后入ICU平均时间(8.2±2.8)h；合并症，感染24例(创口感染20例，肺部感染4例)、心功能障碍7例、呼吸功能障碍综合征10例、腹腔间隙综合征2例、脑功能障碍2例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2组患者入院后均给予外科手术处理，术后采用器官功能支持、营养维持等综合治疗，实验组在此基础上给予CRRT，即连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，经皮穿刺颈内静脉或股静脉留置单管双腔血滤导管，以建立体外循环。使用血滤机及配套聚砜膜滤器，滤器每12 h更换1次，转换液按照如下比例进行配制：1份为5%葡萄糖1 000 mL、0.9% NaCl 3 000 mL、25% MgSO43.2 mL、10% CaCl26.4 mL、10% KCl(用量根据患者血钾水平进行调整)，另1份为5% NaHCO3溶液250 mL(用量根据患者血气分析结果进行调整)，从不同通路以2 500～3 500 mL/h流速持续泵入2份液体，血流量为200 mL/min，超滤设置<400 mL/h，首剂皮下注射低分子肝素钙2 500 U，之后以500 U/h进行追加，CRRT治疗时间>24 h。

1.3 观察指标

于治疗前后，采集两组患者空腹静脉血4～6 mL，2 500 r/min离心10 min，分离血清，备用。采用全自动生化分析仪检测血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)；采用ACL Futura plus全自动血凝分析仪检测凝血酶原时间(PT)、凝血时间(TT)、活化部分凝血酶时间(APTT)及纤维蛋白原(FIB)；采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血及尿中AKI标记物肝型脂肪酸结合蛋白(sL-FABP、uL-FABP)水平，采用ELISA检测炎性因子白细胞介素-6(IL-6)、IL-10、IL-1β和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，所有操作严格按照使用说明进行。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 肾功能、血及尿AKI标记物水平

与治疗前比较，治疗后实验组患者血清Scr、BUN及sL-FABP、uL-FABP水平均明显降低，对照组患者上述指标水平均明显升高(P<0.05)，且实验组明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

指标实验组(n=80)治疗前治疗后对照组(n=80)治疗前治疗后Scr(μmol/L)194.36±14.58138.58±11.42(1)(2)190.64±14.94221.06±17.35(1)BUN(mmol/L)22.44±3.6417.38±2.96(1)(2)21.57±3.1322.87±3.89(1)sL-FABP(μg/g·Cr)746.47±34.38657.75±30.56(1)(2)739.39±32.77854.92±44.03(1)uL-FABP(μg/g·Cr)1 163.58±68.55 1 010.46±43.28(1)(2) 108.36±62.261 297.47±64.59(1)

(1)与治疗前比较，P<0.05；(2)与对照组比较，P<0.05

2.2 凝血功能

与治疗前比较，治疗后实验组患者PT、TT及APTT均明显延长，且明显长于对照组(P<0.01)，血清FIB水平明显降低，且明显低于对照组(P<0.01)；对照组患者上述指标均无明显变化(P>0.05)。见表2。

指标实验组(n=80)治疗前治疗后对照组(n=80)治疗前治疗后PT(s)14.37±2.5717.45±2.04(1) (2)14.28±2.3113.96±2.19TT(s)16.56±2.5320.42±2.28(1) (2)16.40±2.2516.12±2.41APTT(s)37.42±3.5542.41±3.20(1)(2)37.74±3.6437.27±3.44FIB(g/L)1.55±0.631.05±0.44(1)(2)1.51±0.481.43±0.51

(1)与治疗前比较，P<0.01；(2)与对照组比较，P<0.01

2.3 血清炎性因子水平

与治疗前比较，治疗后实验组患者血清IL-10水平明显升高，且明显高于对照组(P<0.05)；TNF-α水平明显降低，且明显低于对照组(P<0.05)；实验组患者血清IL-6、IL-1β及对照组上述指标水平均无明显变化(P>0.05)。见表3。

3 讨论

由于严重创伤后AKI患者易并发感染、休克等，需要外科进行通畅引流、抗休克等治疗，以预防器官功能障碍的发生。一旦发生感染性休克、脓毒症或多器官功能障碍综合征，则死亡率急剧升高[10-11]。CRRT应用于感染性脓毒症、多器官功能障碍综合征等疾病已有一段时间，其主要通过清除患者体内代谢产生的毒素、废物、炎症介质及多余的水分、纠正水电解质紊乱，调节机体免疫状态、稳定血流动力学等达到促进肾功能恢复及清除各种炎症介质和细胞因子的治疗目的[12-13]。

指标实验组(n=80)治疗前治疗后对照组(n=80)治疗前治疗后IL-6324.57±33.28317.59±28.48319.97±26.54325.46±31.29IL-1048.57±4.37 49.89±3.26(1)(2)49.04±4.1848.48±5.17IL-1β2.57±1.042.35±1.282.62±1.132.63±1.03TNF-α274.58±22.49 261.49±27.56(1)(2)270.46±23.53272.55±28.36

(1)与治疗前比较，P<0.05；(2)与对照组比较，P<0.05

促炎及抗炎介质的动态平衡在机体免疫反应中起着举足轻重的作用，促炎介质水平高低与AKI患者疾病严重程度、并发症的发生及预后等密切相关。一旦机体发生组织损伤或引发感染，则刺激促炎因子大量释放[14-15]。CRRT主要是采用连续的体外血液净化治疗手段替代患者受损的肾功能，CRRT开始时机及持续时间等对患者肾功能的恢复、感染与脓毒症的控制及预后等都有一定影响，CRRT非计划性下机受患者体质、低血压等多种因素的影响，但截至目前，关于CRRT治疗时机、持续时间等问题并未统一，本研究CRRT治疗时间至少>24 h，以避免治疗时间不够无法替代受损的肾脏。研究显示，CRRT主要通过吸附方式清除机体代谢产生的炎性介质，在AKI患者肾功能的恢复方面具有明显优势[16-17]。本研究结果显示，与治疗前比较，治疗后对照组患者Scr、BUN水平均明显升高，实验组患者Scr、BUN水平均明显降低，且明显低于对照组，提示CRRT对严重创伤后AKI患者肾功能的恢复有明显作用。IL-6、IL-1β及TNF-α均是促炎因子，而IL-10是抗炎因子，本研究中与治疗前比较，治疗后实验组患者血清IL-10水平明显升高，且明显高于对照组，TNF-α水平明显降低，且明显低于对照组，实验组患者血清IL-6、IL-1β及对照组上述指标水平均无明显变化。提示CRRT可以清除部分促炎因子如TNF-α，维持促炎及抗炎介质的动态平衡，而对某些促炎因子如IL-6、IL-1β的清除能力有限，因此，单纯采用血清炎性因子水平衡量严重创伤后AKI患者肾功能的改善情况并不科学。

Scr曾经是诊断AKI及评估CRRT治疗效果的主要依据，然而由于Scr受机体年龄、药物、肝功能等多种因素影响，因此，Scr并不是诊断AKI及评估CRRT治疗效果的最佳指标[18]。L-FABP主要参与游离脂肪酸的代谢，组织创伤或感染等应激状态下，近曲小管上皮细胞内L-FABP大量表达，肾脏损伤后3 h内，即可在患者尿液中检测到，相比于Scr，L-FABP可准确、迅速、敏感地反映患者肾功能变化，成为CRRT疗效判定的可靠指标[19-20]。本研究结果显示，与治疗前比较，治疗后对照组sL-FABP、uL-FABP水平均明显升高，实验组sL-FABP、uL-FABP水平均明显降低，且明显低于对照组，提示CRRT可明显降低严重创伤后AKI患者血及尿中AKI标记物水平，或许与CRRT可清除部分促炎因子，改善患者肾功能有关。此外，本研究还考察了CRRT对严重创伤后AKI患者凝血功能的影响，结果显示，与治疗前比较，治疗后实验组患者PT、TT及APTT均明显延长，且明显长于对照组，血清FIB水平明显降低，且明显低于对照组，对照组患者上述指标均无明显变化；提示CRRT可影响严重创伤后AKI患者凝血功能，但考虑到CRRT过程中使用低分子肝素钙进行抗凝，也会影响患者凝血功能，因此，对于AKI患者凝血功能改善的具体机制仍需进行更深一步的研究以证实，本组患者虽无临床出血病例发生，但该种抗凝方法还是有出血的可能，应提高警惕，及时监测患者凝血功能以预防出血。

综上，CRRT可部分清除严重创伤后AKI患者机体促炎因子，改善患者肾功能，有效降低患者血及尿中AKI标记物水平，但单纯采用血清炎性因子水平衡量患者肾功能的改善情况并不科学；此外，CRRT过程中应及时监测患者凝血功能以预防出血。