不同血液净化方式对慢性肾功能衰竭尿毒症的治疗效果*

赵静， 徐燕**， 蒋青

(1.中国人民解放军联勤保障部队第904医院(无锡市太湖医院)， 江苏 无锡 214000； 2.南京大学医学院附属鼓楼医院， 江苏 南京 210000)

慢性肾脏病是一组在各种病因缓慢作用下，造成肾功能严重受损而出现的以代谢产物、毒物、药物蓄积，酸碱平衡失调、水电解质紊乱及肾脏内分泌功能障碍为主要表现的临床综合征[1]。统计资料显示，我国人群的慢性肾脏病发生率约为11%，并且有逐年升高的趋势[2]。慢性肾病的病情进展有渐进性特征，预后较差，患者最终都会进入终末期阶段，即尿毒症期。维持性血液透析是临床治疗慢性肾功能衰竭尿毒症患者的主要手段，目前应用较多的维持性血液透析方式有普通血液透析、高通量血液透析、血液透析滤过、血液灌流、肾脏连续替代治疗及血浆置换等，这些血液净化方式均能够有效清除多种毒素分子，调节机体内环境的平衡，从而延长患者的生存时间[3-5]。为了解不同血液透析方式对慢性肾功能衰竭尿毒症患者的治疗效果，本研究选取普通血液透析、普通血液透析联合血液透析滤过及普通血液透析联合血液灌流对尿毒症患者进行治疗，观察3组患者透析6个月时的治疗效果，比较透析治疗期间的缺血性心脏病变、高血压、感染、皮肤瘙痒、尿毒症脑病等并发症发生率及死亡率，透析6个月时血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、甲状旁腺激素(PTH)、血钙(Ca)、血磷(P)、β2-微球蛋白(β2-MG)、血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)水平及尿素清除指数(KT/V)变化，为临床治疗慢性肾功能衰竭尿毒症提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月～2018年3月收治的114例长期进行维持性血液净化治疗的慢性肾功能衰竭尿毒症患者作为研究对象。患者均符合参考文献[6]关于慢性肾功能衰竭诊断与分期标准，临床分期为4～5期，且伴有不同程度尿毒症临床症状；进行规律性血透治疗时间不低于12个月，年龄≥18岁，临床资料完善；排除伴有严重肝、脑、心、肺等重要脏器疾病者，伴有感染者，排除合并可影响机体代谢相关疾病者(如甲亢、恶性肿瘤等)，透析依从性差者；排除同时进行腹膜透析者，肾移植术后肾功能衰竭者。根据血液净化方式的不同分为3组：普通组34例，男19例、女15例，年龄45～74岁、平均(55.67±9.85)岁，其中糖尿病肾病12例、肾小球肾炎10例、高血压肾损害8例、肾小管间质病变3例、其他肾病1例；滤过组40例，男22例、女18例，年龄42～76岁、平均(56.08±10.71)岁，其中糖尿病肾病15例、肾小球肾炎9例、高血压肾损害10例、肾小管间质病变4例、其他肾病2例；灌流组40例，男20例、女20例，年龄47～74岁、平均(56.86±9.20)岁，其中糖尿病肾病10例、肾小球肾炎10例、高血压肾损害12例、肾小管间质病变5例、其他肾病3例。3组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均自愿参与本研究并签署知情同意书，本研究获得通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

普通组患者实施普通血液透析，选用Dialog+透析器(德国贝朗公司生产)，超滤系数14 mL/(h·mmHg)，表面积1.4 m2；透析液使用碳酸氢盐，透析液流量500 mL/min，血流量200～260 mL/min，3次/周，4 h/次。滤过组患者实施普通血液透析联合血液透析滤过治疗，普通血液透析方法与普通组相同，3次/周，4 h/次；血液透析滤过选用Fresenius 4008S透析器(德国费森尤斯公司生产)，超滤系数59 mL/(h·mmHg)，表面积1.8 m2；透析液使用碳酸氢盐，透析液流量500 mL/min，血流量200～260 mL/min，1次/周，4 h/次。灌流组患者实施普通血液透析联合血液灌流治疗，普通血液透析方法与普通组相同，3次/周，4 h/次；血透结束后继续行血液灌流治疗2 h，选用HA130树脂灌流器，血液流速250 mL/min。透析治疗期间，3组患者均采取降压、补钙、补铁、促红细胞生成等常规对症治疗措施。3组患者透析治疗期间采用相同的抗凝治疗方式，即采用普通肝素抗凝[首剂量40～60 U/kg，追加剂量10～20 U/(kg·h)，血液透析结束前30 min停止追加]，治疗2周，3次/周；之后进入洗脱期，改用低分子肝素钙抗凝(透析前按照60～80 U/kg的剂量一次性静脉注射)，治疗2周，之后使用枸橼酸局部抗凝(4%枸橼酸钠以2.0%～2.5%的血流速度由动脉端泵入体外循环，根据透析后Ca离子浓度调整枸橼酸输注速度，若透析后Ca离子浓度<0.3 mmol/L、枸橼酸输注速度按照20 mL/h下调，若透析后Ca离子浓度>0.4 mmol/L、枸橼酸输注速度按照20 mL/h上调，使透析后Ca离子浓度始终维持在0.3～0.4 mmol/L)，治疗2周，每周3次。

1.3 观察指标

(1)于透析治疗前及治疗6个月时，采集患者外周静脉血测定SCr、BUN、PTH、Ca、P、β2-MG、Hb及ALB水平；SCr、Ca、P、BUN、ALB及Hb采用全自动生化分析仪检测，PTH及β2-MG采用电化学发光免疫分析法检测，根据公式计算KT/V。(2)比较3组患者治疗6个月时的治疗效果，疗效评价：患者临床症状、体征完全消失，肾功能相关指标改善60%以上为显效；患者临床症状显著缓解，肾功能相关指标改善30%～60%为有效；患者的临床症状、体征无改善，肾功能相关指标改善不足30%或有恶化甚至死亡为无效。(3)比较3组患者透析治疗期间的缺血性心脏病变、高血压、感染、皮肤瘙痒、尿毒症脑病等并发症及死亡的发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 血BUN、SCr、β2-MG及KT/V

治疗前，3组患者BUN、SCr、β2-MG及KT/V比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，3组患者BUN、SCr及β2-MG水平均显著低于治疗前，KT/V水平均显著高于治疗前，滤过组、灌流组BUN、SCr及β2-MG水平均显著低于普通组，KT/V水平显著高于普通组(P<0.05)；灌流组β2-MG水平显著低于滤过组，KT/V值显著高于滤过组(P<0.05)；灌流组与滤过组BUN、SCr水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别普通组(n=34)治疗前治疗后滤过组(n=40)治疗前治疗后灌流组治疗前治疗后BUN(mmol/L)27.41±5.2523.71±2.48(1)26.95±4.52 20.76±2.17(1)(2) 27.05±4.9 19.95±2.05(1)(2)SCr(μmol/L)977.23±51.54821.25±55.49(1)979.10±35.47 717.23±53.58(1)(2) 980.34±43.68721.42±64.54 (1)(2)β2-MG(mg/L)29.56±8.3126.71±9.39(1)30.09±7.78 18.63±4.62(1)(2) 29.14±8.24 12.53±5.24(1)(2)(3)KT/V 0.62±0.071.17±0.32(1)0.59±0.05 1.36±0.15(1)(2) 0.60±0.07 1.46±0.21(1)(2)(3)

(1)与同组治疗前比较，P<0.05；(2)与普通组治疗后比较，P<0.05；(3)与滤过组治疗后比较，P<0.05

2.2 血Ca、P、PTH、ALB及Hb

治疗前，3组患者Ca、P、PTH、ALB及Hb比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后， 3组患者Ca、ALB及Hb水平均显著高于治疗前，P及PTH水平均显著低于治疗前(P<0.05)；滤过组、灌流组Ca、ALB、Hb水平均显著高于普通组，P及PTH水平均显著低于普通组(P<0.05)；灌流组P及PTH水平显著低于滤过组(P<0.05)，滤过组与灌流组治疗后的Ca、ALB、Hb水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别普通组(n=34)治疗前治疗后滤过组(n=40)治疗前治疗后灌流组(n=40)治疗前治疗后Ca(mmol/L)1.99±0.312.11±0.43(1)2.01±0.232.49±0.35(1)(2) 2.03±0.252.50±0.41(1)(2)P(mmol/L)1.90±0.151.85±0.12(1)1.89±0.211.72±0.24(1)(2) 1.87±0.19 1.58±0.21(1)(2)(3)PTH(ng/L)552.41±23.36 432.24±25.85(1) 551.98±24.17 310.73±20.74(1) (2)553.03±25.04252.31±10.65(1)(2)(3)ALB(g/L) 38.84±7.15 40.56±6.36(1) 39.01±6.44 44.55±5.26(1)(2)38.94±7.0545.21±6.33(1)(2)Hb(g/L) 6.95±2.588.13±1.75(1)7.01±2.339.79±2.14(1)(2) 7.05±2.449.80±2.34(1)(2)

(1)与同组治疗前比较，P<0.05；(2)与普通组治疗后比较，P<0.05；(3)与滤过组治疗后比较，P<0.05

2.3 临床疗效

3组的治疗总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。灌流组的治疗总有效率显著高于滤过组与普通组(P<0.05)。见表3。

表3 各组患者的临床疗效比较(n，%)Tab.3 Comparison of clinical efficacy between three groups

(1)与灌流组比较，P<0.05

2.4 并发症

3组的尿毒症脑病、死亡发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，灌流组、滤过组缺血性心脏病变、皮肤瘙痒发生率均显著低于普通组，灌流组的皮肤瘙痒、感染发生率均显著低于滤过组(P<0.05)。见表4。

3 讨论

临床常用的血液净化方式较多，如血浆置换、血液灌流、肾脏替代治疗、高通量透析、普通血液透析、血液透析滤过等，不同血液净化方式采用的净化原理不同，故其对血液中各种物质的清除效果也会有较大的差异[5]。普通血液透析是将患者体内血液引至透析机的体外循环装置中，通过装置中的半透膜和透析液对血液中的溶质进行交换，循环装置主要通过弥散作用清除血液中的小分子毒素(如SCr、尿酸、BUN等)，利用对流作用清除水分子以纠正体液失衡[7-9]。普通血液透析半透膜的理化性质决定了其对中大分子物质的清除效果十分有限，长期使用该血液净化方式，较易发生多种远期并发症[9]。

表4 各组患者治疗期间的并发症发生情况比较(n,%)Tab.4 Comparisons of complications between two groups during treatment

(1)与普通组比较，P<0.05；(2)与滤过组比较，P<0.05

血液透析滤过治疗是利用人工手段在体外模仿人体肾小球的生理滤过功能，通过对流与弥散两种方式来清除血液中的溶质分子，弥散作用能够清除小分子毒素，而对流作用能够清除中、大分子毒素，并且血液透析滤过装置还能通过吸附作用清除一些低分子量的蛋白类物质。相比普通血液透析，血液透析滤过治疗对于中、大分子毒素的清除效果更为显著[8]。据国内的一项前瞻性对照研究显示，置换液交换量在8～12 L/次的范围内，血液中大分子毒素水平变化不明显，而在交换量>21 L/次时，大分子毒素的清除率则明显提高[10]。血液灌流是利用灌流器中吸附剂的非特异性吸附作用来达到吸附血液中大分子物质、净化血液的目的，主要用于重度感染、急性药物/毒物中毒等急性危重病症的临床抢救[11]。对维持性血透患者实施血液灌流能够有效改善患者的血脂代谢紊乱，减轻炎症反应及瘙痒、周围神经病变等症状，同时还能降低心血管并发症发生风险[11]。国内有文献报道，在同等血流量的情况下，普通血液透析与血液透析滤过单次透析对小分子毒素的清除效率比较无显著差异[12]。但本次研究结果显示，滤过组治疗后的BUN、SCr水平均显著低于普通组，KT/V水平显著高于普通组(P<0.05)；这一结果与前述文献报道结论不符，这可能与本次研究观察的是持续透析治疗半年后的小分子毒素变化情况有关。这一结果说明，相比一周3次的普通血液透析，在此基础上一周增加一次血液透析滤过治疗对BUN、SCr的清除更为彻底，尿素清除率更高，透析更为充分。

β2-MG为大分子毒素，PTH为中分子毒素。肾功能衰竭患者的肾小球滤过率明显降低，肾脏排P减少，血P明显升高，而血P的升高会加重残存肾组织的损伤，使肾功能进一步降低。血液中钙磷乘积为常数，所以血P水平上升，血Ca水平会相应地下降，而血Ca下降又会激活甲状旁腺分泌功能，从而使PTH分泌增多[13-14]。本次研究结果显示，3组治疗后的β2-MG、PTH、P水平均明显降低，Ca水平明显升高，并且滤过组、灌流组治疗后的β2-MG、PTH水平均显著低于普通组，说明血液净化能够有效清除血P和β2-MG、PTH，并且血液透析滤过及血液灌流对中大分子毒素的清除效果明显优于普通血液透析。本研究还发现，与滤过组相比，灌流组治疗后的β2-MG、P、PTH水平明显更低，说明相比血液滤过治疗，血液灌流对中大分子毒素的清除效果更好。

这是因为血液灌流吸附剂为人工合成的树脂，树脂具有多孔、面积广、吸附率高等优点，可选择性清除体内的中大分子毒素，所以普通血透联合血液灌流对中大分子毒素的清除效果更好。ALB、Hb水平是反映尿毒症患者营养状况的重要指标。本次研究结果显示，滤过组、灌流组治疗后的ALB、Hb水平均显著高于普通组(P<0.05)。与多篇文献报道[15-17]相符。尿毒症患者多种并发症的发生都与透析不充分引起的内环境紊乱有关，其中心血管系统疾病是最为常见的并发症之一，50%以上的尿毒症患者都有左室肥厚表现。本次研究结果显示灌流组、滤过组的缺血性心脏病变、皮肤瘙痒发生率均显著低于普通组，并且灌流组的皮肤瘙痒发生率均显著低于滤过组。血液透析滤过和血液灌流均能有效清除血液中的PTH，从而减少5-羟色胺及组胺分泌，减轻皮肤瘙痒[18-19]。另一方面，血液滤过和血液灌流能够减轻体内水钠潴留，降低血压，减轻心脏后负荷，逆转左心室肥厚，从而减轻心功能损伤，减少缺血性心脏病变的发生[20]。相比血液滤过，血液灌流对PTH的清除作用更强，所以血液灌流组的皮肤瘙痒发生率比滤过组更低。

综上所述，在普通血液透析基础上联合血液滤过或血液灌流治疗均能有效提高透析清除血液中的尿毒素分子能力，改善机体营养状况，减少相关并发症的发生。相比血液滤过，血液灌流对中大分子毒素的清除作用更好，治疗效果更显著，并发症更少，其在尿毒症患者的临床治疗中有重要的应用价值。