肛周脓肿患者术后多重耐药菌感染特点及危险因素分析

潘 娟，孙小君，王治英

肛周脓肿是肛肠科常见的一种疾病，大多由直肠肛管周围软组织或其周围间隙内发生的急性化脓性感染所致[1]。由于肛周脓肿具有起病急、发展迅速的特点，尤其是高位肛周脓肿，因其部位较深，且症状早期不明显，病史不典型，容易误诊[2-3]，临床上一旦确诊，须尽早手术治疗[4]，若不能采取及时有效的治疗方法，则容易形成肛瘘。随着多重耐药菌的不断增多，使得肛周脓肿感染控制难度增大，从而严重影响肛周脓肿患者术后恢复[5-6]。本研究探讨肛周脓肿患者术后感染病原菌种类分布情况及药物敏感（药敏）试验结果，分析影响术后多重耐药菌感染的危险因素，为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 选取青海省中医院2016年3月—2018年3月期间收治的肛周脓肿患者117例为研究对象，均行脓肿切开根治术治疗。117例患者中，男74例，女43例；年龄为18～65岁，平均为（43.25±5.41）岁。所有研究对象均签订知情同意书。

肛周脓肿诊断标准依据2016年版美国结直肠外科医师学会《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘治疗指南》解读[7]中相关诊断标准：①患者肛门疼痛，甚则影响活动及坐卧，有的疼痛不明显而表现为小便不利、肛门坠胀等。②检查肛门局部红肿，触压疼痛，肛内指诊常于内口部位扪及压痛，探针探查可探知脓腔大小，或可由肛门内口部探出。③血白细胞升高，中性粒细胞升高；B超检查见肛周有液性暗区等。纳入标准：①符合肛周脓肿诊断标准；②术前无急、慢性感染者；③临床资料完整；④患者知情同意。排除标准：①精神疾病者；②年龄＜18岁或＞65岁；③凝血功能异常或合并肿瘤者；④妊娠或哺乳期妇女。

1.2 方法

1.2.1 病原菌分离鉴定及药敏试验 于患者切口病变区，清除自然流出的脓液，以无菌棉拭子从脓肿深部取样，无菌培养，采用法国梅里埃生物公司全自动微生物分析仪（型号：VITEK-2）分离鉴定病原菌，耐药性试验采用纸片扩散法，纸片来源于英国Oxoid公司。

1.2.2 调查内容 包括患者性别、年龄、吸烟史、合并高血压、合并糖尿病、腹泻史、预防性使用抗菌药物、抗菌药物疗程、使用多种抗菌药。其中腹泻史指患者入院前存在腹泻症状，持续至少7 d以上；预防性使用抗菌药物指患者术前3 d预防性经验用抗菌药物；抗菌药物疗程指出现术后多重耐药菌感染持续应用抗菌药物至感染控制；使用多种抗菌药指多种抗菌药物联合应用。

1.3 观察指标 ①术后多重耐药菌感染情况；②术后多重耐药菌种类分布情况；③术后多重耐药菌耐药情况；④分析影响术后多重耐药菌感染的危险因素。

1.4 统计学处理 用SPSS 22.0软件处理数据。计量资料呈正态分布，用±s表示，2组比较用成组t检验（组间方差齐）。计数资料采用频数或率表示，2组率的比较采用四格表χ2检验或矫正χ2检验或确切概率检验。采用Logistic回归分析分析影响术后多重耐药菌感染的危险因素。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 多重耐药菌感染发生情况 117例患者中，发生术后多重耐药菌感染38例（32.5%），未发生术后多重耐药菌感染79例（67.5%）。

2.2 多重耐药菌种类分布情况 从38例发生术后多重耐药菌感染患者中，分离出病原菌47株。菌株数排名前3位的是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌，分别为14株、11株、8株。见表1。

表1 多重耐药菌种类分布情况Table 1 Distribution of multidrug resistant bacteria category

2.3 主要多重耐药菌耐药情况 主要多重耐药菌中，大肠埃希菌对头孢曲松、头孢哌酮和头孢他啶耐药率较高，分别为92.86%、85.71%和64.29%；铜绿假单胞菌对头孢曲松、头孢哌酮和头孢他啶耐药率较高，分别为100%、81.82%和63.64%；金黄色葡萄球菌对青霉素G和红霉素耐药率较高，分别为87.50%和75.00%。见表2。

2.4 单因素分析结果 多重耐药菌感染组与非多重耐药菌感染组在性别、年龄、吸烟史、合并高血压和腹泻史方面比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）；在合并糖尿病、预防性使用抗菌药物、抗菌药物疗程和使用多种抗菌药方面比较差异均具有统计学意义（P均＜0.05）。见表3。

2.5 Logistic回归分析结果 Logistic回归分析显示，合并糖尿病、预防性使用抗菌药物和使用多种抗菌药为患者术后多重耐药菌感染危险因素。见表4。

3 讨 论

肛周脓肿是一种直肠肛管周围组织及其间隙急性感染性疾病，常见于中青年。肛周脓肿主要表现为肛周疼痛，深部脓肿主要表现为肛门坠胀，多伴发热[8-10]。肛周脓肿病因大部分是非特异性的隐窝感染[11-12]。根据病变范围分为直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、括约肌间脓肿以及肛周皮下脓肿；根据脓肿所在部位可分类为高位脓肿（肛提肌上脓肿）、低位脓肿（肛提肌下脓肿），其中高位脓肿是常见的一种肛周脓肿类型，包括直肠黏膜下脓肿、直肠后间隙脓肿以及骨盆直肠间隙脓肿[13-16]。目前，手术为治疗肛周脓肿的主要手段，切开根治术是治疗肛周脓肿的主要方法，已取得良好临床效果，但术后仍会发生一定的感染[17]。此外，随着近年来耐药菌急剧增多和迅速传播，使抗感染治疗效果受到很大影响。因此，了解肛周脓肿多重耐药菌感染分布和耐药情况，对临床指导用药具有重要意义。

表2 主要多重耐药菌耐药情况Table 2 Drug resistance of major multidrug resistant bacteria

表3 影响多重耐药菌感染的单因素分析Table 3 Univariate analysis results of influencing factors of multi-drug resistant bacterial infection

表4 Logistic回归分析结果Table 4 Results of logistic regression analysis

肛周脓肿可由多种病原菌感染所致，主要为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、链球菌、金黄色葡萄球菌等。研究显示，肛周脓肿患者感染的病原菌以大肠埃希菌为主[18]。秦中国等[19]研究表明，在138例肛周脓肿患者中，从发生多重感染的32例患者中分离出得到多重耐药菌43株，感染率为21.7%，其中前3位病原菌分别为：大肠埃希菌占51.1%、铜绿假单胞菌占23.2%、肺炎克雷伯菌占16.3%。本研究从38例术后多重耐药菌感染患者中分离出病原菌47株；分离的多重耐药菌中，前3位分别为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌，分别为14株（29.79%）、11株（23.40%）、8株（17.02%），与秦中国等[19]报道的基本一致。但本研究纳入样本量相对较少，为进一步证实病原菌种类分布情况，须增加样本量进一步证实。随着近年来头孢类抗菌药物的不断应用，使得革兰阴性菌对头孢类抗菌药物耐药率不断上升。本研究表明，主要多重耐药菌中，革兰阴性菌中大肠埃希菌和铜绿假单胞菌对头孢曲松、头孢哌酮和头孢他啶耐药率较高。随着青霉素G和红霉素抗菌药物的广泛应用，使得革兰阳性菌对抗菌药物耐药率不断上升。本研究表明，主要多重耐药菌中，革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌对青霉素G和红霉素耐药率较高。

本研究显示，肛周脓肿术后多重耐药菌感染受多种因素影响，合并糖尿病、预防性使用抗菌药物和使用多种抗菌药为其独立危险因素。血糖过高有助于致病菌生长，且会造成血液的抑菌能力和杀菌能力下降，局部组织抵抗力减弱，有利于致病菌的侵入，加之糖尿病容易导致各种严重并发症，容易引起多重耐药菌感染[20]。多种抗菌药的预防性抗菌药物使用会导致人体正常菌群受到破坏，导致菌群失调，容易感染；由于长期反复使用多种抗菌药物会诱导菌株出现突变，从而产生通道蛋白的结构基因失活，导致通道蛋白丢失，进一步造成进入菌体内抗菌药物的浓度降低；此外，细菌能够通过转移耐药基因元件构成多耐药基因的复合体，而造成细菌产生多重耐药性[21]。

结合本研究结果，我们认为，对于合并糖尿病患者须控制血糖，再进行手术治疗；尽可能减少使用预防性抗菌药物，且须减少抗菌药物联合应用；抗菌药物的应用必须严格按照药敏试验结果，避免出现多重耐药菌感染。本研究相对还存在一些不足，例如纳入研究对象相对较少，纳入观察因素相对较少，还须在后续研究中增加研究对象和观察因素以进一步深入研究。

综上所述，肛周脓肿患者术后感染的多重耐药菌中，以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌为主，合并糖尿病、预防性使用抗菌药物和使用多种抗菌药为影响术后多重耐药菌感染独立危险因素，为降低多重耐药菌感染，应严格按照药敏试验结果合理应用抗菌药物，并按照影响因素采取针对性预防措施。