跨省异地就医直接结算的三维度分析

■专栏■

黄华波

国家医疗保障局基金监管司司长

跨省异地就医直接结算取得积极进展。根据国家医保局最新公布数据，2018年12月底全国跨省异地就医定点医疗机构数量达到15411家，国家平台备案354万人，累计实现跨省异地就医直接结算152.6万人次，基金支付216.5亿元，基金支付比例58.8%。2018年12月单月跨省异地就医直接结算16.9万人次，基金支付24.9亿元。

如何客观评价进展成效，如何把握发展方向、扩展发展空间，在现有基础上实现新突破，是跨省异地就医直接结算工作历经3年发展、达到当前高度时有必要回答的关键问题。不妨从跨省异地就医直接结算的覆盖面、可及性、影响度三个维度分析。

覆盖面。扩大覆盖面是跨省异地就医直接结算工程首要目标，从工作梯次推进过程看，重点体现在5个方面。一是区域覆盖，指全国联网结算系统贯通程度。全国联网结算系统2016年底上线，逐步扩大省级平台和统筹地区接入量，2017年8月底全国所有省级平台、所有统筹地区全部接入国家平台，实现区域全覆盖，这是该项工程实现全覆盖的第一个里程碑。二是制度覆盖。工程初期着眼于解决异地安置退休人员跨省住院费用直接结算问题，即主要覆盖职工医保。2017年8月起，正式将城乡居民医保纳入结算范围并强力推进，同步推进大病保险、城乡医疗救助等一站式结算，实现了制度全覆盖。三是人群覆盖。目前跨省异地就医直接结算覆盖人群定义为4类，基本覆盖了异地就医主要类型，一些地方将异地急诊也纳入直接结算。是否还有进一步需求，还需研究。四是医疗服务覆盖，主要解决住院费用直接结算问题，2018年下半年长三角三省一市启动跨省门诊费用直接结算试点，开启了医疗行为全覆盖探索。五是医疗机构覆盖。医疗机构覆盖程度直接影响群众跨省就医便捷性和可选择性，未来增加联网机构的空间依然很大，这也是下一步扩大覆盖范围的主攻方向。

可及性。考虑跨省联网结算工作具体特点，可及性可分为政策知晓可及性、备案可及性、就医可及性3个方面。政策知晓可及性体现潜在跨省异地就医群众是否了解、是否需要时可方便接触到相关政策要求等。从实地调研访谈等情况看，不少参保人对政策与流程并不熟悉，这既有普通群众健康时不关心就医问题的客观因素，也有相关政策宣传不到位的问题，需进一步提高政策知晓率。强调备案可及性，是由于先行备案是联网结算先决条件，能否备案、能否方便备案成为影响跨省异地就医直接结算的重要因素。目前还有大量跨省异地就医潜在参保人员没有备案，提高潜在人员备案率，空间较大。就医可及性主要决定于跨省定点医疗机构的数量、结构与布局。2018年已实现全国县级区域至少有一家跨省定点医疗机构，年跨省就医500人次以上医疗机构全部联网，备案群众跨省异地就医方便性大幅提升，但仍有进一步提高空间。

影响度。影响度主要指溢出效应，包括正面、负面两个方面，工作重点则体现为对正面效应的引导、强化，以及对负面效应的应对和抑制。从正面效应看，跨省异地就医直接结算极大促进全国医保工作的信息化、标准化、规范化，有利于形成全国层面大数据并开展动态、实时监测和审核监管。但社会上一直担心跨省异地就医直接结算可能产生负面影响，比如：因执行就医地目录范围可能导致待遇差距从而影响公平性，因便捷转诊、方便报销可能刺激跨省就医需求从而破坏分级诊疗机制，因就医地医疗费用相对较高可能增加参保地基金支出从而增大基金风险等。从工程平稳运行两年情况看，这些担心并未显现或并不严重。随着今后工作的进展，这些消极影响是否会出现，是否会比较严重，需在深入评估现状基础上，结合三医改革整体体制机制环境深入分析，未雨绸缪，防患未然。■