代偿期肝硬化患者跌倒风险同样存在

2019-07-16简佑容陈颖陈世耀

肝脏 2019年6期

简佑容陈颖陈世耀

过去几年研究发现，肝硬化患者跌倒的发生率明显高于健康人群，特别是合并认知障碍的肝硬化患者在随访期间更容易发生跌倒[1]，跌倒更易导致严重损伤，增加住院费用、住院时间及死亡率[2]。其相关性研究主要包括跌倒发生率、危险因素、相关死亡率、并发症、医疗保健需求、家庭和社会负担以及健康相关生活质量退化。其中，由肝性脑病心理智能测试评分(PHES)所定义的认知功能障碍相关的研究最为广泛。Soriano等[3]发现，PHES<-4的肝硬化患者在随访1年内发生跌倒的可能性显著高于PHES≥-4的患者。肝硬化失代偿期患者可以观察到跌倒与认知功能障碍相关，然而代偿期肝硬化患者是否也容易发生跌倒尚不清楚。

为分析代偿期肝硬化人群的跌倒发生率，Román等[4]前瞻性追踪了122例代偿期肝硬化患者(见表1)，入组排除上个月住院肝硬化患者，肝癌患者，近3个月饮酒者，有严重合并症、显性肝性脑病者或其他临床显著的认知障碍者。该研究平均随访时间(24.5±14.1)月，跌倒的总发生率为32/122(26.2%)，2年内跌倒发生率与同期纳入的180例失代偿期肝硬化门诊患者相似(24.8%对23.8%，P=0.94)，与同社区年龄超过75岁患者跌倒发生率接近(24.8%对35.2%)，Cox相关分析发现，代偿期肝硬化患者发生跌倒的独立预测因素是PHES<-4的认知功能障碍(HR 2.7, 95%CI1.2-6.2,P=0.01)和年龄(HR 1.065, 95%CI1.024-1.108,P=0.002)。

肝硬化代偿期和失代偿期患者的特征分析发现，尽管肝硬化代偿期患者肝生化指标相对更好，且认知功能障碍发生率低，但其跌倒发生率与失代偿期肝硬化患者相似, 并认为导致这种结果的可能原因是肝硬化患者跌倒相关的脑磁共振-弥散张量成像的改变不一定与肝衰竭程度或PHES损害程度有关。研究还发现，肝硬化代偿期患者比失代偿期患者更经常服用镇静药物(24.6%对12.2%,P=0.008)。因此，无法排除镇静药物服用与代偿期肝硬化患者跌倒风险相关，这与Tapper等对住院肝硬化患者的研究结果一致[5]。但Román等[1]先前对门诊肝硬化患者的研究和Soriano等[3]的研究均未发现服用镇静药物与跌倒风险相关。两者关系需要今后更多的临床资料研究。

Román等[4]研究发现，失代偿期肝硬化患者发生跌倒后损伤比代偿期肝硬化患者更加严重(P=0.01)。失代偿期肝硬化患者跌倒后更需要住院护理(15% 对 8.2%，P=0.04)。Soriano等[3]的一项前瞻性研究发现，认知功能障碍是肝硬化患者跌倒的独立预测因素，且认知功能障碍的肝硬化患者需要更多的医疗服务、急诊诊治，更高的住院率，由此可见预防肝硬化患者跌倒非常重要。

考虑到肝硬化代偿期患者跌倒风险与失代偿期患者相似，我们认为预防跌倒措施应扩大应用到代偿期肝硬化患者，尤其是合并认知功能障碍者和年长者。多种干预措施包括锻炼增强肌力、改善营养、隐性和显性的肝性脑病的治疗、控制腹水、补充维生素D、酒精成瘾的控制、药物的合理使用、日常生活的预防措施、识别认知功能障碍并治疗等。在肝硬化患者中筛查合并认知功能障碍者，尤其重视代偿期肝硬化患者的筛查，并对高危人群开展预防跌倒的措施，有助于提高患者生存质量，降低住院率，改善肝硬化人群预后。