医院管理实践中降低耗占比的可行路径

张少博，吴军

武汉大学中南医院设备处 （湖北武汉 430072）

在医疗卫生机构提供服务的过程中，医用耗材通常扮演重要的角色。在患者就医所产生的医疗费用中，医用耗材所致的高额支出引起了政策制定人员的密切关注。

2017年初，各部委密集出台了关于降低耗占比、按病种收费、取消医用耗材加成等政策。至2018年3月，《关于巩固破除以药补医成果，持续深化公立医院综合改革的通知》（国卫体改发〔2018〕 4号）进一步要求科学设定年度医疗费用增长控制指标，确认了耗占比较上一年度逐步下降的工作方向[1-2]。这一系列政策旨在一方面从物的角度着手，对医用耗材的价格进行限制；另一方面从人的行为角度着手，通过打包收费、取消加成等方法消除医师滥用医用耗材的激励因素，使医师调整其使用医用耗材的行为。面对上述情况，如何拟定可行的方案，进而有效地推进医用耗材控费与降费成了医院管理人员的工作重点。

1 降低耗占比的可能路径分析

医院管理实践中，针对医用耗材的控费与降费主要有两种思路：（1）控制与降低医用耗材所占的相对费用，即在既定的医用耗材开销下，提升不依赖于医用耗材的收入；（2）控制与降低医用耗材所致的绝对费用，即采取各项措施减少医用耗材开支。

从经验分析，遵循两种思路采取措施所能达到的效果存在差异。第1种思路，在保持医用耗材开支不变的情况下，通过提升不依赖于医用耗材的收入，即提升诊断收入、专科咨询收入等，从而提高整体医疗收入，应是能确保耗占比降低的潜在方案。而第2种思路则存在不确定的情况，降低医用耗材支出通常可以考虑从减少耗材用量与降低耗材价格等两方面入手，但值得注意的是，无论所使用的医用耗材是否能够单独收费，减少其使用量或是降低其价格均会导致医用耗材收入降低，进而使得医疗收入降低，由于医用耗材支出与医疗收入同时减少，因此并不能确定耗占比是否必然下降（图1）。对于上述两种思路，我们考虑建立数学模型进行分析，并考察不同情形下各方案的可行性。

图1 降低耗占比的可能路径及其潜在成效

2 可能路径的模型化分析

考虑《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》（国卫体改发〔2017〕 22号）中有关耗占比的定义，耗占比E、医用耗材支出C以及医疗收入（不含药品收入，下同）Y之间存在关系：E=C/Y。根据医院管理实践，我们进一步对医疗收入进行分解：严格不依赖于医用耗材的医疗收入如诊断收入、专业咨询收入等，记为Y0，以及严格依赖于医用耗材的医疗收入，记为Y1。可得：

此外，医用耗材可分为不可单独收费的医用耗材与可单独收费的医用耗材两类，其中，根据医用耗材加成价的相关政策，医院对可单独收费的医用耗材可在购入价基础上按比例加成后记账收费[3]。目前，部分地区已开始推行医用耗材零加成，根据当前的政策风向，医用耗材零加成由试点地区逐步推广至全国应是大势所趋[4]。在此，我们对上述情形分类予以讨论。

2.1 未取消医用耗材价格加成的情形

首先考虑未取消医用耗材加成的情形，分别引入可单独收费医用耗材与不可单独收费医用耗材概念，以便对公式（1）进一步细化。

设依赖医用耗材进行诊疗而使用的医用耗材数量为x，其中，可单独收费医用耗材所占比重为q（0＜q＜1），则使用不可单独收费医用耗材所占比重为1-q，由医院与供应商议定的可单独收费与不可单独收费医用耗材的平均价格分别记为p、p0，由物价管理部门制定的需使用不可单独收费医用耗材的诊疗项目平均收费水平记为y。为方便讨论，假定可单独收费医用耗材的收费加成乘数为m。在实践中，上述变量在未取消医用耗材价格加成的情形下，取值范围均＞0。按上述设定，可整理相关项目，见表1。

表1 未取消医用耗材价格加成情形的相关项目

代入公式（1）得：

根据两种思路，在保持其他条件不变的情况下，考察不依赖于医用耗材的医疗收入、医用耗材价格与用量变化所致的耗占比变化趋势：分别求耗占比E对不依赖于医用耗材的收入Y0、可单独收费医用耗材平均价格p、不可单独收费医用耗材平均价格p0、医用耗材使用量x的偏导数。

综上所述，mp0的取值范围为（0.2y, 0.432y），即y-mp0＞0，则有。（2.2、2.3节中的情形与此类似）

2.2 取消医用耗材价格加成的情形

考虑在部分省份已试点的医用耗材零加成情形，与存在加成价的模型相比，取消价格加成将使得m=1，此时，可单独收费的医用耗材收支相抵，医院将不能通过医用耗材的进销差价弥补管理成本，使医用耗材管理部门向成本中心转化。将m=1代入公式（2）得：

同样地，在保持其他条件不变的情况下，分别考察耗占比变化趋势，可知：

2.3 按病种收费的情形

2017年底，湖北省物价局等部门联合发布了《关于在汉委属医院等17家公立医院按病种收付费有关问题的通知》（鄂价农医〔2017〕 174号），指定部分医院对101种诊疗项目执行按病种收费。与存在医用耗材加成价的模型相比，极端情况下，执行按病种收费将使得q=0，此时，除极少数植入性医用耗材可作为除外项目单独收费外，执行按病种收费的诊疗项目所使用的大部分医用耗材将不能单独收费，医用耗材管理部门将彻底成为成本中心。将q=0代入公式（2）得：

此时，不存在可单独收费的医用耗材，在保持其他条件不变的情况下，考察其他3项因素对耗占比造成的影响，可知：

由以上分析结果可知，在当前未取消医用耗材价格加成的情况，以及未来可预见的取消医用耗材价格加成、按病种收费等情况下，保持其他条件不变，耗占比是关于不依赖于医用耗材收入的单调递减函数，是关于医用耗材价格、用量的单调递增函数。因此，在降低医用耗材相对费用方面，增加不依赖于医用耗材的医疗收入可以降低耗占比；而在降低医用耗材绝对费用方面，减少医用耗材使用量与降低医用耗材价格都是降低耗占比的有效方法。

3 降低耗占比的实践管理方法

3.1 提高不依赖于医用耗材的医疗收入

在降低耗占比的可能路径中，提高不依赖于医用耗材的收入是过程更加直观、成效较为确切的解决方案。然而，受医疗卫生行业定价规则限制，医院要想提高这部分收入并不容易。不依赖于医用耗材的医疗收入主要包括检查收入、诊断收入、治疗收入等。目前，医院的各个收费项目均由政府部门指导定价，在可预见的未来，各临床医技科室的检查收入还将随着收费项目定价的降低而减少，在此基础上，医院只能采取鼓励医师加大诊疗服务投入，开设新的诊疗业务等方式，提升诊断收入与治疗收入。

3.2 降低医用耗材价格

通常，可通过招标、竞争性磋商、遴选以及议价等形式降低医用耗材价格。其中，招标、竞争性磋商等政府招标采购形式主要适用于由政府、医院或受其委托的第三方招标代理机构组织开展的招采项目，通过竞标实现新进医用耗材的降价；遴选、议价等医院自主形式则主要适用于区域医院联盟或单个医院运用其价格谈判能力，直接与已形成合作关系的供应商谈判，通过颁布、推行医院管理指令实现在用医用耗材降价。

按照医用耗材的专业性特点，可以将其分为公用类医用耗材与专科类医用耗材，在实践中，可以按类别进行程序设计以改善常规流程在控费降价方面的局限性。

对于多科室使用的医用耗材（如输液器、留置针、吻合器等），根据其应用面广、用量大、专业性相对较低、市场竞争较为激烈的特点，应考虑作为医用耗材控费降费的首选目标，可在推进常规流程前，对待入院项目采用双盲评审模式进行初筛：首先收集潜在供应商提供的项目产品，由经办部门进行去品牌标准化处理后按需形成备审产品集合；然后，从使用科室随机抽选产生评委组对备审产品集合进行评估，按照一定的差额标准选出符合使用需求的产品，形成备选产品集合，而后由经办部门恢复品牌对应；最后，在常规流程中采用低价成交原则，促使各备选供应商进行价格竞争。

对于专科使用的医用耗材，由于其专业性强，使用科室相对集中，产品市场通常具有寡头垄断的特点，因此上述基于双盲评审模式的初筛不再适用，而此类医用耗材通常单价较高，仅通过医院与供应商进行降价协商难度较大。此时，应考虑由政府或区域医院联盟作为谈判主体，以带量采购的形式争取更高的议价地位，促使供应商降低医用耗材价格。

3.3 减少医用耗材使用量

值得注意的是，在市场环境与医院影响力既定的情况下，除少数可以通过提升医师的业务水平从而适度减少用量的耗材外（如止血、防粘连、引流类），大部分医用耗材的绝对使用量很难削减。医院管理人员为了降低耗占比而采取的医用耗材减量方案通常转化为对耗材组合进行调整，即在条件许可的情况下，将部分高价的医用耗材换作可替代的低价医用耗材，其实质是降低了医用耗材组合的平均价格。

调整医用耗材组合的关键在于组织有目的性的遴选，按耗材类别与科室实际需求，依据兼顾国产与进口、兼顾高中低档的原则，形成在用耗材品牌梯度。在实现精细化管理的基础上，应对不同的医疗情境时可以采用不同的医用耗材使用策略：在开展技术难度大、对医疗耗材要求高的学术前沿诊疗项目时，在充分考虑成本因素的基础上，可以适度选用高品质医用耗材；在应对按病种付费等支付方案的诊疗对象时，在确保治疗效果与安全性的前提下，可以审慎地权衡耗材成本与支付额度，适当选用物美价廉的医用耗材[5-6]。