电针治疗缺血性脑卒中后肩关节痛临床疗效观察

陈 顺

(中国人民解放军第九五医院 康复科，福建 莆田 351100)

肩关节痛是缺血性脑卒中后最常见的并发症之一，在缺血性脑卒中后患者中发病率约为66.7%[1]。此类患者肩关节肌肉骨骼系统有多处疼痛、压痛与发僵，并常伴有疲劳、睡眠障碍及抑郁、焦虑等精神症状，表明纤维性肌痛是卒中后肩关节痛的发生机制之一[2]。此病的确切病因至今尚无定论，根据以往的流行病学和影像学研究，卒中后肩关节痛可能的病因包括肌痉挛、粘连性关节囊炎、肌松弛、肩关节半脱位、肩袖撕裂、周围神经损伤、肩手综合征及其他一些因素[3]。这些病因导致患者无法保持身体平衡，无法完成卧、坐、站等体位的移位活动和生活自理，甚至影响手功能恢复，产生废用综合征，不仅延长住院时间，而且加重经济负担[4]。因此，缓解患者疼痛、改善肩关节运动功能对患者的后期康复与日常生活能力恢复至关重要。

临床治疗缺血性脑卒中后肩关节痛的最常用方法为氟比洛芬巴布膏外贴，然而氟比洛芬巴布膏可能引起哮喘，亦存在药物反应、过敏、揭贴疼痛等不良反应与局限性，因此需要一种替代疗法。针灸被广泛用于治疗慢性疼痛，尤其是针灸在治疗纤维肌痛等疾病方面疗效显著[5-8]，一些学者的研究证明了经皮电刺激治疗纤维性肌痛的可行性[9]，许多关于电针治疗纤维性肌痛的研究[9-11]也证明了电针在缓解疼痛方面的优良疗效。因此，笔者采用电针治疗缺血性脑卒中后肩关节痛，并与氟比洛芬巴布膏外贴进行临床疗效对比，结果表明电针治疗对缓解卒中后肩关节痛效果更好，现将研究过程报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2015年10月-2016年10月就诊于我院针灸科及康复科，且符合纳入标准的缺血性脑卒中后肩关节疼痛患者60例，均为自愿参与，并签署知情同意书。将60例患者根据就诊顺序随机分成电针组和膏贴组，每组各30例。两组患者在性别、年龄、病程等基本资料上差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

组别例数(n)性别男女年龄(岁)病程(月)电针组3021952.43±2.945.57±2.14膏贴组30181251.07±3.595.83±1.85t/χ20.6591.612-0.515P0.4170.1120.609

1.2 诊断标准

缺血性脑卒中的诊断标准参考中华医学会第四次全国脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[12],并经过CT或磁共振成像(MRI)检查，患者明确存在脑组织缺血病灶。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准要求；②患者生命体征平稳，既往无器质性脑病史，缺血性脑卒中为首次发生；③发病>15 d，年龄20～65岁之间；④偏瘫侧出现自发性肩部疼痛不适症状，或偏瘫侧肩部外展或上举过程中出现疼痛不适而抗拒活动；⑤未见呼吸困难、肺水肿、压疮、消化道出血、尿路感染以及抑郁焦虑等其他系统性疾病；⑥患者意识清晰，无听力及语言功能障碍；⑦签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并有严重心、肝、肾损害或严重认知功能障碍及严重精神障碍和营养不良，无法配合检查及治疗的患者；②有沟通困难或未提供知情同意的患者；③再次脑卒中或脑肿瘤、脑外伤、脑出血等疾病引起偏瘫后肩部痛；④电针不耐受者；⑤氟比洛芬巴布膏过敏者；⑥视觉障碍者；⑦有肩部受伤或肩关节病史的患者；⑧患者皮肤有破损或溃烂；⑨在过去一个月内接受针灸治疗的偏瘫肩痛患者；⑩因偏瘫后肩关节脱位(半脱位)、骨折及臂丛神经损伤病变、神经肌肉病变及肩手综合征等导致的肩关节疼痛或运动障碍者。

2 治疗方法

所有纳入的患者均进行神经内科常规抗血小板、降脂稳定斑块、营养神经治疗以及降血压、降血糖、止痛等对症处理，遵循2013年美国AHA/ASA发布的《急性缺血性卒中早期管理指南》[13]进行基础常规护理及治疗。

2.1 电针组治疗

在神经内科常规护理及药物治疗、康复训练的基础上，进行电针治疗，具体内容包括：①取穴：患侧肩髃穴、肩髎穴、肩贞穴、肩前穴、肩井穴、外关穴、曲泽穴、曲池穴、合谷穴、中渚穴、手三里穴以及阿是穴等(参照沈雪勇主编，中国中医药出版社出版的《经络腧穴学》[14])；②针具：佳健牌针灸针(0.30 mm×40 mm)，苏食药监械生产许0060095号，批号291626；③仪器：佳健牌CMNS6-1型电子针灸治疗仪，苏食药监械(准)字2011第2270534号；④操作：患者取平卧位良肢体位，穴位常规消毒。从肢体远端向近心端取穴针刺，快速破皮进针至皮下肌肉层，合谷穴、外关穴、中渚穴进针0.3～0.5寸，肩髃穴、肩髎穴、肩贞穴、肩前穴、肩井穴、曲池穴、曲泽穴、手三里穴进针0.5～0.8寸，所有穴位采用提插捻转平补平泻法得气。予取曲池穴-肩髎、曲泽-肩髃连接电针，采用低频连续波，频率2～5 Hz，强度以患者穴位肌肉轻度颤动并自觉微痛为度。留针30 min，未接电针穴位行提插捻转平补平泻针法2次，每穴15 s左右，治疗结束后快速出针并用消毒干棉球按压针孔数秒。1次/d，每周5次，疗程为2周。

2.2 膏贴组治疗

在神经内科常规护理及药物治疗、康复训练的基础上行氟比洛芬巴布膏外贴治疗。

采用北京泰德制药股份有限公司生产的氟比洛芬巴布膏(40 mg*4贴，国药准字H20103549)，贴于患处。1次使用1贴，12 h换1贴，2贴/d，疗程为2周。

注：电针组操作于我院针灸科进行，由有经验的针灸医师完成。两组患者常规康复训练均由我院专业的康复治疗师完成。

3 观察指标

3.1 视觉模拟评分法(VAS)

使用一条长100 mm的游动标尺，一面标有100个刻度，该表两端分别标有“0”表示“无痛”，“100”表示“难以忍受的最剧烈的疼痛”，患者在线上标记出最能代表其疼痛强度的点。测量“0”到标出点的距离即为疼痛强度评分值，分值越高，疼痛程度越重。

3.2 纤维肌痛影响问卷调查表(FIQ)

采用纤维肌痛影响问卷调查表，评定患者所处疾病阶段、进展及其演变，评估患者生活质量情况，共计20项，评判躯体功能疼痛、疲劳、晨倦、僵硬、工作困难、抑郁、焦虑以及突然出现的工作效率低下、工作停滞感等方面，得分为0～80分，分数越高病情越重。

3.3 简易Fugl-Meyer运动功能评分(FMA)

选择Fugl-Meyer评定量表上肢部分，针对患者患侧上肢和手的运动功能进行评价。评价内容包括：上肢反射活动、屈肌协同运动、伸肌协同运动、伴有协同运动的活动、分离运动等共33项，总分为66分，其恢复程度随得分的增加而增高。

4 统计学方法

5 数据分析

本研究共纳入60例缺血性脑卒中后肩关节痛患者，进行为期2周的随机对照临床研究，治疗期间未出现病例脱落现象，未出现针刺、电针导致的各种不良反应，具体治疗结果如下。

5.1 视觉模拟评分(VAS)

治疗前电针组和膏贴组患者VAS评分差异无统计学意义(P>0．05)，表明二者具有可比性。治疗2周后，两组患者VAS评分均显著降低(P<0.05)，组间比较，二者之间没有统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分情况 [M(QR))]

5.2 纤维肌痛影响问卷调查(FIQ)

两组患者在治疗前FIQ评分之间的差异无统计学意义(P>0．05)，表明二者具有可比性。与治疗前相比较，治疗2周后，两组患者FIQ评分均显著降低(P<0.05)，电针组与膏贴组之间对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

组别例数(n)治疗前治疗后tP电针组3061.53±10.8234.27±6.2712.389<0.001膏贴组3063.07±8.5731.57±5.5114.736<0.001t-0.6091.771P0.5450.082

5.3 简易Fugl-Meyer运动功能评分(FMA)

两组患者在治疗前FMA评分，差异无统计学意义(P>0.05)，表明二者具有可比性。与治疗前相比较，治疗2周后，两组患者FMA评分均显著降低(P<0.05)，电针组与膏贴组之间对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

组别例数(n)治疗前治疗后P电针组3016.76±5.1427.17±4.59<0.001膏贴组3016.89±5.0924.29±5.15<0.001P0.3510.416

5.4 两组患者临床有效率比较

电针组总有效率为86.67%，膏贴组总有效率为83.33%，两样本率的比较采用Ridit检验，虽然有效率电针组略高于膏贴组，但二者无统计学差异(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者临床总有效率比较

5.5 结论

经治疗2周后，两组患者组内VAS评分与FIQ评分均显著降低(P<0.05)，但组间差异无统计学意义(P>0.05)；两组组内FMA评分增高(P<0.05)，但组间FMA评分以及总有效率均无统计学差异(P>0.05)。结果显示，电针治疗与氟比洛芬巴布膏外贴均可改善卒中后肩关节疼痛，提高生活质量，两者具有相似疗效。

6 讨论

缺血性脑卒中后肩关节疼痛患者因肩部疼痛导致身体无法平衡，无法完成一般移位活动和日常生活自理，同时容易产生疲劳、失眠、焦虑等精神症状及感觉异常等，严重影响患者后期上肢康复锻炼及功能恢复。因此本研究选用视觉模拟评分法(VAS)评价患者治疗前后肩关节疼痛程度的变化，选择纤维肌痛影响问卷调查表(FIQ)评价患者治疗前后患者精神状态及一般生活自理能力，并以简易Fugl-Meyer运动功能评分(FMA)对患者病侧上肢运动功能的恢复情况进行评价。

缺血性脑卒中后肩关节痛的发生与纤维性肌痛关系密切。其机制尚无定论，有研究提出，在纤维性肌痛的发病机制中，起核心作用的可能是中枢神经系统功能的变化[15]；此外，也与内分泌系统、免疫系统等密切相关，可能主要体现在中枢致敏、应激反应异常、外周致敏等方面。缺血性脑卒中后偏瘫患者因肌痉挛、粘连性关节囊炎、肌松弛、肩关节半脱位、肩袖撕裂、周围神经损伤、肩手综合征及其他一些因素等导致肌肉血液循环受阻，引起氧化不全和代谢产物堆积，使组织发生无菌性炎症而出现疼痛症状，因此治疗方面以止痛、改善局部血液循环及加速代谢产物排出尤为重要。

有学者通过SD大鼠实验，证明了氟比洛芬的镇痛作用[16]，而氟比洛芬作为非甾体消炎镇痛药的品种之一，可通过抑制环氧酶阻止血栓素形成而抗凝血，改善局部组织血液循环，加速代谢活动；也有一些学者采用氟比洛芬巴布膏治疗纤维性肌痛患者，结果显著降低了急慢性疼痛VAS评分，具疗效显著[17-19]。故目前氟比洛芬巴布膏外贴是临床最常用于治疗纤维性肌痛的方式，然而氟比洛芬巴布膏可能引起哮喘，亦存在药物反应、过敏、揭贴疼痛等禁忌证与局限性，因此需要一种替代疗法。

已有学者证明了经皮电刺激治疗纤维性肌痛的可行性[20]，使电针成为治疗纤维性肌痛的新方法。所以临床有许多关于电针治疗纤维性肌痛的研究[9-11]，结果均说明了电针在缓解疼痛方面效果佳。其原因也许是电针通过外周神经和脊柱激活各种生物活性化学物质来阻断疼痛。有随机对照试验证明电针频率在2～5 Hz比100 Hz能更有效地抑制炎症和神经性疼痛[21]。本研究使用低频连续波不仅能即时兴奋肌肉，而且能抑制感觉神经和运动神经，从而可用于治疗肌肉关节、韧带、肌腱的损伤及疼痛等[22]。有实验表明电针连续波能显著降低缺血性脑卒中模型大鼠血浆中D-二聚体与Fib含量，改善血液循环，增加代谢活动[23]。也有临床研究发现，电针能使组织中带电离子定向运动，使疼痛物质发生移动，增加促进代谢，改善组织营养，并可促进血液流动，调节肌张力，缓解血管痉挛，消除炎症及水肿，从而达到止痛、改善循环及增加代谢的目的[24]。韩亚鹏等[25]采用电针刺激慢性疲劳模型大鼠，结果使大鼠下丘脑CRH表达升高，血浆ACTH及CORT升高，可通过调整大鼠下丘脑-垂体-肾上腺轴功能来调节相关激素分泌，从而改善大鼠疲劳症状。因此，电针治疗缺血性卒中后肩关节痛患者能明显降低纤维肌痛影响问卷调查表(FIQ)评分，改善精神状态，提高生活质量，可能与电针对下丘脑-垂体-肾上腺轴功能的调整密切相关。

缺血性脑卒中后肩关节痛在祖国传统医学中属于“肩痹”“肩凝证”“漏肩风”等范畴，病机多为气血不合、脉胳不通、筋脉肢节失养、瘀血阻络，主要病位在肩部关节筋肉，在经络为手三阳经，故选穴以肩部疼痛周围腧穴为主，并根据“经络所过，主治所及”的原则，配合手三阳经所属穴位及阿是穴。《灵枢·刺节真邪》曰：“用针之类在于调气。”所以，通过电针剌激所选穴位可疏通经脉，促进气血运行，通络止痛，起到通则不痛的作用。

综上所述，通过对比电针治疗与氟比洛芬巴布膏外贴治疗缺血性脑卒中后肩关节疼痛患者的临床疗效，发现两者具有相似的治疗效果，既往呼吸困难、对氟比洛芬巴布膏过敏患者在无法选择氟比洛芬巴布膏治疗时，可以接受电针治疗，亦能缓解疼痛，缓解精神症状，提高生活质量。但本研究在选择评定指标时以宏观评分与观察为主，对于电针以及氟比洛芬巴布膏外贴的内在作用机制研究不够全面，今后应进行更深入的研究。