原发性透明细胞型肝癌患者应用磁共振成像诊断的效果及其临床价值分析

宋杰峰 张亚珍 聂忠仕 李传资

原发性透明细胞型肝癌是肝细胞癌中相对罕见的类型，发病率占原发性肝细胞癌的2.2%～6.7%，诊断时易被误诊为血管瘤或普通的肝细胞癌，但多数人认为透明细胞是癌细胞的变异体，患者体内癌细胞的胞浆空虚且透明，是多角形，可根据其数量分布特点分为散在型、弥漫型与局限型[1]。本研究回顾性选取原发性透明细胞型肝癌患者，通过磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)与X射线计算机断层扫描(X-ray computed tomography，CT)检测对于患者的检测结果进行探究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月至2018年3月海南医学院第二附属医院治疗的28例原发性透明细胞型肝癌患者，将其分为观察组和对照组，每组14例；观察组采用MRI进行检查，对照组采用CT检查观察组中男性8例，女性6例；年龄23～71岁，平均年龄(45.7±3.9)岁；上腹部隐痛就医7例，血清甲胎阳性8例，HBsAg阳性10例。对照组中男性7例，女性7例；年龄22～69岁，平均年龄(43.8±3.4)岁；上腹部隐痛就医7例，血清甲胎阳性9例，HBsAg阳性8例。两组患者一般资料比较无差异，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准:①右侧上腹部感受到胀痛；②肝脏组织硬化；③患有乙型肝炎；④有食欲不振现象；⑤病情符合原发性透明细胞型肝癌。

(2)排除标准:患者肝部患有多种并发症。

1.3 仪器设备

使用Siemens Definition双源CT设备(德国Siemens公司)；Signa HDxt 3.0型MRI设备(美国GE公司)。

1.4 检查方法

(1)CT检查。使用Definition双源CT对患者进行扫描，扫描开始前嘱患者服用500～800 ml的温开水，扫描范围为膈顶上部2 cm至肾脏下部；扫描参数:管电压12 kV，管电流390 mA，扫描层隔层间距为5 mm，层厚为5 mm。扫描后在患者肘部前静脉处按照3 ml/s的速度注射300 mg/ml的非离子性对比溶剂欧乃派克70～100 ml，注射速度为3.0 m/s，动脉期扫描25 s、门静脉期扫描60 s，平衡期扫描120 s，操作完成后对获得的数据进行图像重建[2]。

(2)MRI检查。①使用Signa HDxt 3.0型MRI对患者进行扫描，将系统轴位的T2WI区作为自旋回波(spin echo，SE)序列；扫描参数:重复时间(repetition time，TR)为9000 ms，回波时间(echo time，TE)为90 ms，激励次数(number of excitation，NEX)2次，扫描层间隔为1～2 mm，层厚为6～8 mm，将系统轴位的T1WI区的参数设为梯度型回波序列，TR为4.0 ms，TE为2.4 ms/1.2 ms，NEX1次，扫描层间隔为1～2 mm，层厚为6～8 mm；②增强扫描则使用三维化肝脏梯度型回波序列，对比溶剂为钆-二乙烯五胺乙酸(gadolinium diethylene triamine pentaacetic acid，Gd-DTPA)，以2 ml/s的速率注入15 ml，动脉期的扫测时间为20～25 s，门静脉期的扫测时间为60～70 s，使用SE-EPI序列对弥散加权成像(diffusion-weighted imaging，DWI)进行扫测，将b值设为800 s/mm2，TR为5700 ms，TE为61.9 ms，NEX为8次，扫描间隔为1 mm，层厚为5 mm[3]。

1.5 观察与评价标准

由两位影像学医师对两组所得影像参考《原发性肝癌的诊断和进行分析的方式》进行研究和评估，对CT与MRI的扫描结果进行探查，对所得图像中两组患者的病灶体积、数量与形状、诊断的误诊状况等进行比较，误诊包括血管平滑肌脂肪瘤、炎性假瘤、肝血管瘤与再生结节，比较两组检测腹腔积液状况、边界不清问题。

1.6 统计学方法

数据应用SPSS20.0软件进行分析，计数资料使用x2检验，所有数据均符合正态分布，计量资料结果以均值±标准差(x-±s)表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者检查结果对比

观察组采用MRI检出病灶为(2.32±1.26)cm，小于对照组CT检出病灶的(2.45±1.34)cm，两组比较差异有统计学意义(t=5.204，P＜0.05)；观察组检出病灶数量、椭圆病灶和类圆病灶分别为32个、16个和16个；均高于对照组CT检查的27个、14个和13个，其差异有统计学意义(x2=6.825，x2=5.429，x2=6.317；P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者误诊状况对比

对照组CT检查血管平滑肌脂肪瘤、炎性假瘤、肝血管瘤和再生结节占比以及误诊率分别为28.6%、21.4%、21.4%、7.1%和78.6%，均高于观察组MRI检查的7.1%、7.1%、0.0%、0.0%和14.3%，其差异有统计学意义(x2=6.752，x2=5.041，x2=5.204，x2=3.874，x2=7.518；P＜0.05)，见表2。

表2 两组原发性透明细胞型肝癌患者误诊状况对比[例(%)]

表1 两组原发性透明细胞型肝癌患者检查结果对比(个)

2.3 两组患者图像表现对比

观察组MRI图像检测出腹腔积液和后腹膜淋巴结肿大均明显多于对照组CT组图像检测，其差异有统计学意义(x2=5.704，x2=4.039；P＜0.05)，而检测边缘不清的例数显著少于对照组，差异有统计学意义(x2=5.271，P＜0.05)，见表3。

表3 原发性透明细胞型肝癌患者不同检查方法图像表现比较[例(%)]

3 讨论

原发性透明细胞型肝癌属于特殊细胞类型的肝细胞癌，癌细胞的细胞质富含糖原，因此为透明状，当患者体内的50%以上的癌细胞为透明细胞时，则可以确定患者为透明细胞型肝癌[4]。临床治疗时，透明细胞型肝癌相对少见，患者的门静脉血减少，肿瘤供血动脉不足，导致患者的代谢紊乱，糖代谢也出现异常，从而导致透明细胞型肝癌。透明细胞型肝癌患者的糖原染色大多数为阳性，病理组织学上需要将肾透明细胞癌肝转移、肝转移性透明细胞癌与透明细胞型肝癌区别开，而透明细胞型肝癌临床表现多为腹痛、乏力，男性患者要明显多于女性患者[5]。一般而言，透明细胞型肝癌的预后较普通肝癌状况好，但也有人不同意此种说法。目前，医学界对于透明细胞型肝癌的看法还不够成熟，因此在术前极易造成误诊问题，需要医生熟悉该病的影像表现。

由于透明细胞型肝癌的癌细胞中具有丰富的细胞质，发病后肿瘤细胞容易出现中、高度的分化。患者体内癌细胞的体积大，细胞核在细胞中央，体积大，染色也相对较深并且不规则。国内外关于原发性透明细胞型肝癌的报道较少，对其的认识不足。因此，加强原发性透明细胞型肝癌诊断、治疗对改善患者预后具有重要的意义。本研究中，对照组患者的CT影像所显示的肿物密度不但要低于正常肝脏的密度，而且低于普通肝细胞癌的密度，究其原因可能为肿瘤细胞内有一定含量的脂质成分与大量糖原[6]。再次增强扫描后发现动脉期无明显变化，门静脉期与延迟期开始呈不均匀强化并逐渐强化，仍有部分区域密度相对较低，病变部位边缘模糊，强化的模式为慢进慢出，与普通肝脏恶性肿瘤特征不同。

本研究中患者为单发病灶，大多数肿瘤的直径＜3.0 cm。使用CT对病灶处进行平扫所得图像中肿瘤的密度低且不均匀，而使用MRI检测获得的图像中，使用T1WI所得图像大多数信号较高，使用脂肪对其进行抑制后发现病灶内的高信号出现了不同程度的降低，可推断信号可能与透明细胞中的脂质与糖原等物质有关。研究发现，透明细胞可通过缩短组织T1值的方法增加肿瘤中的T1信号。检测时有少数肿瘤所测得的T1WI信号为低信号或者等信号，这一现象可能与肿瘤内坏死等问题有关[7]。使用T2WI对患者病灶处进行检测时发现信号多为混杂的高信号，其原因可能是肿瘤细胞的胞质丰富，液体增多。本研究中发现部分患者的病灶在检测时呈等信号与低信号，据推测可能与肿瘤细胞内大量的脂质成分有关。研究中对CT与MRI进行增强使得动脉期病灶均呈现不同程度的增强，门静脉期的多数病灶都呈现低密度或低信号，少数为等密度及等信号。

本研究中，对照组误诊状况显著高于观察组，表明MRI的诊断准确性要高于CT，但其中出现的多例误诊，主要原因是由于现代医学缺少对于透明细胞型肝癌的认识，在诊断过程中未将其与其他肝脏癌细胞进行区分，在临床治疗时需要注意对肝脏的肿瘤与肿瘤性疾病仔细鉴别[8]。采用CT扫描透明细胞型肝癌患者时需要注意，图像中肿瘤的密度低，MRI的T1MI检测时所得信号较高，在诊断时易与具有脂肪成分的良性肿瘤细胞混淆，如血管平滑肌脂肪瘤。在诊断时需要注意的是血管平滑肌脂肪瘤一般无包膜，其病灶易见到中心血管影，尤其是在脂肪成分中包含血管影，该类影像在诊断时更加具有意义。由于部分透明细胞型肝癌在使用MRI的T2WI检测时表现出等信号与低信号，因此在诊断时容易被误诊为炎性假瘤、再生结节等疾病。

在诊断时还需注意，多数的炎性假瘤不会由肝动脉对其直接进行供血，在增强动脉期时炎性假瘤不会出现强化表现，一般在增强晚期呈环形或者出现分隔强化现象。肝脏的增生结节一般是由门静脉对其进行供血，在增强后动脉期不会出现强化现象[9]。门静脉期与其周边的肝实质强化现象抑制，可以与动态增加特征相结合对其进行鉴别。除此之外，有研究指出，透明细胞型肝癌的影像与普通型肝细胞癌和海绵状血管瘤均有所相似，位于两者之间。使用CT对肿瘤进行扫描可发现其密度要显著低于正常的肝组织，T2WI扫描的信号明显的增高，与肝实质的信号进行对比发现，其信号将随着回波时间的增长而增加，该特征与海绵状血管瘤的信号特征相似，与普通肝癌的诊断状况不同。对血管瘤进行动态增强处理后可发现其呈现向心性充填的现象，是其特有的强化模式，透明细胞型肝癌的强化特点则为“快进快出”，因此在临床诊断时容易将二者进行区分[10]。

干海绵状血管瘤多发于女性，患者发病年龄要低于透明细胞型肝癌，并且多数患者临床诊断时无明显症状，对患者的临床表现与影像状况进行分析可以有效辨别原发性透明细胞型肝癌与海绵状血管瘤患者[11]。肝脓肿患者临床表现发热、高烧等症状，对其体内细胞进行检测可发现白细胞与中性粒细胞增加，CT检测结果多为低密度区，增强前后出现环状强化。除此之外，透明细胞型肝癌在诊断时需要排除是由其他脏器的转移性疾病，如肾脏、卵巢与肾上腺等器官的透明细胞癌。MRI在诊断原发性透明细胞型肝癌方面效果显著，所得影像可以有效显示病灶状况，帮助医生检测患者状况，在临床使用有利于疾病的确诊。