药品零加成政策对公办医院药学部转型的影响分析

2019-07-15张韧

中国卫生产业 2019年11期

关键词：转型

张韧

[摘要] 该文采用文献研究法，搜集、查阅、整理相关文献，摘录重点、深入研究、得出结论。药品零加成政策大背景下，主动加快药学学科角色定位与职能转变，迫在眉睫。应依托政策支持，转变医院药学工作模式，准确定位药学学科职能，深化工作内涵，合理规划配置医学人才资源，提高队伍专业水平、综合素质，提升药学专业服务价值，使医院医学顺利转型。

[关键词] 药学部;药品零加成;公办医院;转型

[中图分类号] R95 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）04（b）-0187-04

近年，我国公立医院综合改革持续深入推进，15%的药品加成政策被取消，这意味着实行60余年“以药养医”运行机制被取缔。此番改革一时间将医院药学推向了改革的风口浪尖，医学科作为医院的重要技术科室之一，它不再是从前的利润部门，科学功能、工作职能的巨大变化，未来医院药学的地位越来越重要，充满着机遇和调整。但是目前医学学科还处于模糊发展阶段，甚至一些医院医学被边缘化，尴尬的处境使得药学部必须积极应对医学发展方向和医师的生存压力，认真思考如何把握机遇，通过自身转型获得全新的发展。

1 历史由来

1.1 药品加成政策的由来

“药品加成”就是医院可以在药品批发价基础上加价15%～20%卖出，以补偿自身运行和发展经费。这个制度最早是我国在建国初期50年代设立的，当时我国处于经济薄弱、财政无法充足补偿亏损的困难时期，这种补偿机制通过放权让利，扩大了医院的自主权，对保障医疗机构正常的运营发挥了非常重要的作用，并一直延续至今。

1.2 药品加成政策的弊端与政策应对

“药品加成”在设立早期确实具有积极意义，但是随着我国经济社会的飞快发展，这种政策导致的“以药补医”问题逐步演化成医疗机构的逐利机制，医院和医生通过大处方、用贵药、多用药等逐利倾向，推高医疗费用，使得滥用药、大输液、药价虚高等问题日趋严重，不但加重了人民群眾的经济负担，还大大损害群众身体健康，据统计，我国每年因错误用药而损害健康的人群高达250万，数目惊人，这跟“药品加成”引发的药品安全问题不无关系[1]。2009年是我国新医改元年，公立医医改革“牵一发而动全身”。随着《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》及一系列的配套政策措施出台，新医改破茧而出，此番改革重点集中在基本医疗保障走向“全民”、基本公共卫生服务均等化“上台阶”、国家基本药物制服“破冰”、公立医院改革“探路”等几个方面[2]。改革启动以来医疗在很多领域都取得不错的成效，唯有公医改革步履蹒跚[3]。究其原因，“以药养医”“以药补医”的顽疾是公立医院改革的新难点[4]。新医改启动以来，国家卫生部门一直将取消药品加成作为破除这个顽疾的突破口，通过推行补偿机制改革，逐步实现药品零差率，探索医疗、医保、医药联动，解决老百姓看病贵的问题[5]。但是药品零加成改革牵涉利益面广，医院、医生必须接受洗礼，直面改革带来的诸多挑战和利益受损，使得公立医院改革困难重重。

2 发展冲击

2.1 药品零差率政策对医院运行的影响

公立医院改革要求回归公益性，取消药品加成首先在试点地区基层医疗卫生机构铺开，到2016年底2017年初，部分地区省市级三级医院也陆续加入试点。该政策实施后，对医院运行产生的主要影响包括[6]：①结余减少。药品零加成直接影响是药品收入减少，而由于缺乏各级财力的投入和支持，尤其非大型医院没有掌握优势资源，得到的支持更是少之又少，使得医院资金流动性降低，加大了收支不平衡的风险，从而影响了医院日常运营和建设投资，而推开药品零加成后相应的医院薪酬体系并未明朗，切走这块蛋糕后医院难以确保医护人员待遇不减少，这样的医院运行环境显然不能长久，必会对医院长远发展带来不利影响。②资金缺口凸显。药品零差率政策实施后相应的政府政策扶持未同步到位而造成了医院资金紧缺问题日益严重，而医院在医疗设备的采购、日常药品的购入和储备往往需要大量的资金。③医疗服务费有所提高。在药品加成取消后，为补偿医院收入，不同程度地提高了医疗服务费，从而调整医院收入结构，在一定程度上缓和了药品加成取消政策实施后公立医院的资金压力，拟补医院收入的不足，同时医护人员诊疗、护理费用的提高，医护工作人员的劳动价值、技术服务价值得到体现，获得社会的尊重，大大激励了医护工作者。

2.2 药品零差率政策对药学学科发展的冲击

2017年全国公立医院推行药品零差率政策，这项重大改革使得药学学科面临前所未有的挑战[7]，具体表现在：①地位改变，学科发展需要重新定位。作为医院重要学科之一，医院药学部一直是医院的利润部门，药品零差率改革更是使得很多医院对药学学科的关注和支持骤减，有点医院甚至为了减轻成本，直接将门诊药房移出医院，药学学科面临着自身发展的严峻考验。②药师队伍需要寻求自我发展。一直以来，相比欧美发达国家，我国45万的药师队伍显然原因不足，而且长期以来，药学部主要职能定位是负责医院的“供应保障”，药师并不参与临床，平时工作要求基本停留在“发对药，发好药”，基本处于医药分离状态，以致药师人才专业分工不细，专业素养也急需提高，队伍整体实力不济。在药品零差率政策实施后，医院对药学部门的投入会减少，再加上本来就实力较弱的人才队伍，不及时积极转型，很容易会使这支队伍走向边缘化。③政策支持力度不足。药品零差率政策实施后，相应的政策扶持并未及时跟上，各市各区由于财政实力的不同，资金投入也有所区别，一些发达地区，一些占有优势资源的三级医院还能吸引政府投入，而一些欠发达地区，一些没有优秀资源的普通医院只能另谋出路。从之前试点医院实践来看，政府的平均补偿水平仅仅在60%左右，并未能及时、足额到位，使得医院收入水平远远低于药品零加成政策实施前。政府的补助只是短期能缓解医院的压力，然而机遇总是与危机并存，从长期来看，及时调整现有政策，如药事服务费、药师立法等[8]的政策出台，重新审视药学学科内涵，加大药师队伍的培养并实现药学学科的功能转型才是获得可持续发展的关键。

3 政策支持

3.1 加大政府补偿力度

我国公立医院在长期药品加成政策下运营，药占比一直超出40%，而世界发达国家地区只有10%的比率[9]。新一轮医改中，政府提出2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。而这快蛋糕的缺失，政府必须加大财政投入，以拟补公立医院面临的收入损失，合理的补偿也是公立医院要实现公益性的基本保障。新医改下，主要任务是要破除“以药补医”，并以此为关键理顺医疗服务价格，增加政府投入，改革后，药品加成收入被取消，公立医院的合理收入因此减少，除了服务收费和政府补助的两条补偿渠道外，还通过其他措施给予补偿，如提高部分技术服务收费、增设药事服务费等，坚持医疗、医保、医药联动，通过医疗保障基金支付、提高政府投入等给予补偿。要减少药品零差率对医院收入的影响，以不低于政策前公立医院收入水平为标准，那么政府要加大投入力度，然而在新常态下，地方财政收入进入中低速增长区间，增速下降将会成常态。此外因实行药品零差率而调整的医疗服务价格会纳入医保支付范围，以补偿公立医院的收入。药品零差率政策是公立医院药学转型发展遇到的一大挑战，政策实施后，公立医院改革成败与否的关键是政府财政投入是否长期切实到位、医保能否为提高的医疗服务费买单，只有这两个因素得到有效保障，改革才能顺利推进。

3.2 落实药事服务费

药事服务这个概念在我国是一个全新概念，它是对医师和药师提供专业服务收取的专业费用，国家新医改方案就提出了增设药事服务费，这是取消“药品零加成”后公立医院的经济补偿机制之一。但是药事服务费相关的收费标准、收费条目、配套方案等迟迟未出台，对药事服务费的本身概念也未有一个准确的界定，社会对药学服务价值还缺乏认知，一时间争议重重，药事服务费也迟迟未正式走上舞台。相比药事服务费，医生诊疗费在药品零加成启动后就实现了普遍的上调。以南京为例，南京率先在全国实现公立医院医药价格改革全覆盖，大幅上調医生诊疗费，但药事服务费就迟迟未有出台。南京市公立医院尚未设立西药调配、临床药学服务等收费项目，与药学有关的收费项目仍仅仅停留在血药浓度监测、抗肿瘤药物血样浓度定量检测、用药指导、中药调配加工等等。临床药学服务专业价值得不到体现，药师们的辛勤劳动也没有得到应有的承认，显示出明显的滞后性，同时也反映了医院药学在医疗机构并未受到足够的重视，尤其在药品零加成政策出台后，他们在医院的地位尴尬，甚至要面临“生存问题”。药事服务费的收取，是对医改后药师工作职能重新定位的一个很好的催化剂，通过药事服务费的收取，肯定药师技术服务价值，才能提升药师地位。因此，尽快出台药事服务费相关项目、物价等政策，推动药事服务费的全面铺开[10]，是药物零加成政策后公办医院药学部能顺利转型的重要因素之一。

3.3 推动临床药师制建设

新医改下，我国要求逐步建立临床药师制，但是目前，药师价值仍然没有得到专业层面上给予的肯定，长期以来药品加成政策下重医轻药，医师作用被忽视，身份模糊，老百姓对药师的印象更是停留在药房卖药、窗口发药，对临床药师更是了解甚少。我国医护一体的医疗服务体系更是让药师长期处于边缘地位，并未很好发挥其在药学服务方面的作用，仅仅强调了保障药品供应的服务。因此，长期以来许多医院临床药师人力配备严重不足，服务能力也有待提高，而药学高等教育重理论而轻实践，临床培训基地水平良莠不齐，因此药师很难真正融入医疗团队，其临床“药学技术”服务并未完全得到患者、医生的认可和接受[11]。然而临床药师在临床合理用药中发挥这越来越重要的作用，因此建立临床药师制度迫在眉睫，通过卫生部门从立法角度，建立药师法、临床药师制，明确医院药师的工作定位，制定临床药师职业准入标准[12]、规范临床药师培训机制等[13]，建立以患者为中心、以合理用药为目标，建立临床药师参与临床药物治疗的管理制度。

4 转型应对

在公立医院全面取消药品加成的当下，一向被视为收支结余中心，撑起公立医院利润半边天的药学相关工作一夜间转身成为医院成本中心，在医院现实运营压力大增后，医院药学部更是面临着如何运转，该往哪个方向走的严峻考验，国家重新定位药学服务，也为药学部门更好的转型升级提供契机。新医改破除了传统的“以药养医”顽疾后，药学行业应该抓住机遇，竭力提升药学服务价值，通过整合功能、创造更多形式、深化内涵，转变为以“患者”为本、以临床药学专业技术支持的新模式，服务患者、协作临床，真正让社会了解、理解并接受药学服务价值[14]，为药学工作迎来新的机遇与活力。

4.1 工作中心由“药物”转变为“患者”

随着公立医院改革深入，药学服务需要“以药品为中心”转变为“以患者为中心”。以“药物”为中心的临床药学阶段，临床药学工作重点依旧是“药”，主要以收集药物信息、告知用药方法、检测部分药物浓度等药理学范畴的工作为主。

药品零加成政策后，设立药事服务费呼之欲出，这项目收费对象是患者，是药学人员为患者提供专业服务后收取的费用，药学人员工作中心应该转变为对人的用药管理，为患者提供专业技术服务，保障用药安全，临床药师参与查房、个性化用药定制，协助医生正确使用药物，真正把工作中心转变为“患者”。

4.2 服务模式由“后台”转变为“面对面”

我国传统的医院药师工作模式是在后台服务，更多时候是 “躲”在医生背后，“躲”在实验室，做一个“后台”技术支持者，更多时候是在后台进行药品供应。然后在新医改时期赋予药师新的内涵，药师是保证社会安全和公众生命安全不可替代的力量，医院药学的未来，以药学服务为主，不但要为消除减轻患者症状、治愈疾病提供服务，还要体现出丰富的人文关怀，要具有改善患者健康和生活质量的使命感[15]。无论是药学实践还是药学研究都体现出前所未有的与患者的紧密联系。因此，未来的药师服务模式从面向药物变为直接面向患者，由“后台”直接转为与患者的“面对面”。

4.3 专业水平由“粗浅”转变为“精深”

零加成带来的改变使得药师定位和发展都迎来一系列不小的变革，服务模式的改变、服务领域的拓宽、服务内涵的深化，对药师专业水准提出了更高的要求，药师转型迫在眉睫。然而由于传统医药模式下，临床药师自身储备不足，缺乏扎实的临床知识和临床经验，并未能获得患者和医生的信任和配合，并未能真正意义上从容地开展药学服务工作。因此需要合理规划配置药学人才资源，加强队伍建设工作和药学人才的系统、专科、专业的药学培训，并让药师回归临床实践，与医生、护士进行有效对接，不断提升医师队伍专业水平向精、深转变。

4.4 综合素质由“被动”转变为“积极”

新医改政策的出台实施，医院药学需要实践不断创新和发展，适应改革。尤其是医学服务工作被赋予更丰富的工作内涵，药师需要直面患者，直接参与到患者的药物治疗，药师不仅仅要局限在其专业知识的提升，还需具备多学科知识、及时了解前沿知识，积极主动提升自身综合素质。

公立医院综合改革全面推开，当下我国迈入药品全面零加成时代，药学工作在面临危机和挑战的同时，也迎来新的机遇。在零加成时代，药学工作被赋予更多的形式与内涵，在改变“看病贵，看病难”这一顽疾的同时，更带来了全新的具有人文关怀的全程化药学服务。医院药学工作将从后台走向前台，向着以患者为中心加速转型，医院药学部应该更加大胆创新，用更丰富的形式让药学工作探索出一条可持续发展的道路。

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