不同程度宫腔粘连患者术后妊娠情况及其相关因素分析

王 艳 徐志红 王 霞

深圳市人民医院龙华分院妇科，广东深圳 518109

宫腔粘连是指由各种原因导致子宫内膜损伤后，形成粘连从而引发的疾病。人工流产术、清宫术、子宫肌瘤剔除术等子宫腔操作史很容易造成子宫粘连，人工流产及反复刮宫术后的几率最高[1]。宫腔粘连的临床表现不一，常见的有闭经、月经过少及不孕等，对育龄妇女的生育及健康造成很大的影响。宫腔镜下宫腔粘连分离术是目前治疗宫腔粘连最为有效的方式之一，其能在宫腔镜的帮助下直视粘连组织，使其对粘连组织的分离更有针对性和明确性[2]。有关研究显示[3]，宫腔镜下宫腔粘连分离术能有效改善宫腔粘连患者的术后月经量以及宫腔形态。也有研究显示[4]，宫腔镜下宫腔分离术虽然能使宫腔粘连患者得到改善，但是中重度宫腔粘连患者的妊娠率却较低。而治疗宫腔粘连的最终目的提高患者有效的妊娠率，基于此，本研究探讨不同程度宫腔粘连患者术后妊娠情况，并对其相关影响因素进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 取 本 院2015 年1 月～2017 年1 月 收 治的中重度宫腔粘连患者153 例作为研究对象，年龄22 ～38 岁，平均（28.3±3.6）岁；病程0.3 ～6年，平均（1.75±1.14）年。纳入标准：（1）宫腔镜检查确诊为宫腔粘连的患者，并根据美国生育协会（AFS）评分标准[5]评分≥5 分者；（2）20 ～ 40 岁，已婚有生育需求；（3）患者自愿加入并有完整的临床资料及随访资料。排除标准：（1）严重子宫畸形者；（2）内分泌明显异常者；（3）合并其他恶性疾病或全身性疾病者；（4）男方有生殖功能障碍者。本研究经本院医学伦理委员会批准执行，所有患者均自愿加入并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者均行宫腔镜下宫腔粘连分离术，手术器械选用STORZ 宫腔电切镜（型号：26120BA）及其相关配套设备，由我院经验丰富的医师执行。术前进行常规阴道擦洗及全身麻醉，扩张宫颈至6.5mm 后，生理盐水膨宫，置入宫腔镜来观察粘连的部位、范围及程度。使用针状电极分离粘连组织，游离和保护残留子宫内膜。然后切除宫腔内纤维瘢痕组织，直至显露宫底部、双侧宫角，双侧输卵管开口可见，形态大致恢复正常。

1.2.2 术后治疗方法 对患者术后应用防粘连屏障、人工周期治疗等一系列治疗措施，术后在患者宫腔置入宫内节育器。给予患者口服戊酸雌二醇（拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字J20030089）2mg，2 次/d，一个星期后加服地屈孕酮（Abbott Biologicals B.V.，批准文号：H20170221）10mg，2 次/d，共服用3 个周期。

1.2.3 术后复查与随访 让患者术后1 个月和3个月后来门诊进行复查，观察和询问月经情况，三个月后进行宫腔镜二次检查其再次粘连情况。所有患者进行1.2 ～2.5 年的随访，询问并记录其月经情况、妊娠率、分娩方式及分娩并发症等。

1.3 观察指标及评判标准

（1）参照美国生育协会（AFS）对宫腔粘连（IUA）的程度进行评分，轻度＜5 分，5 分≤中度≤8 分，8 分＜重度≤12 分；（2）采用WHO 月经失血图[6]对月经量进行评分；（3）术后12 个月随访妊娠情况，包括自然受孕及其他方式受孕；（4）对所有患者术前的临床资料及术后月经恢复状况、妊娠率、残留内膜面积等资料进行记录并分析。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者治疗前、后的IUA评分及月经量评分比较

患者治疗后的IUA 评分显著低于治疗前，治疗后的月经量评分显著高于治疗前，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 患者治疗前、后的IUA评分及月经量评分比较（，分）

表1 患者治疗前、后的IUA评分及月经量评分比较（，分）

组别 IUA评分 月经量评分治疗前（n=153） 8.12±2.17 15.37±3.14治疗后（n=153） 2.16±1.37 36.45±5.08 t 28.727 43.661 P 0.000 0.000

2.2 术后妊娠情况

对患者术后进行1.2 ～2.5 年的随访结果发现，153 例患者中有61 例妊娠，妊娠率为39.87%。其中中度宫腔粘连患者的妊娠率为46.74%（43/92），重度宫腔粘连患者的妊娠率为29.51%（18/61）。61 例妊娠者中有32 例成功分娩，活产率为53.33%，早期流产14 例，中期流产5 例，异位妊娠2 例，生活妊娠1 例，妊娠中7 例。32 例成功分娩中有6 例为自然分娩，26 例为剖宫产，剖宫产率为81.25%。

2.3 对影响患者术后妊娠率的相关因素分析

从单因素分析结果可以看出，与患者术后妊娠率有相关性的有粘连程度、术后月经是否改善、残留内膜面积大小及术后是否发生再粘连（P ＜0.05）；年龄、刮宫次数及是否放置宫颈节育器不是患者术后妊娠率的影响因素（P ＞0.05）。见表2。

2.4 影响患者术后妊娠率的多因素Logistic分析

将表2 中进行单因素分析具有统计学意义的因素进行多因素Logistic 分析发现，粘连程度、月经、残留内膜面积和术后是否再粘连也是患者术后妊娠率的独立影响因素（P ＜0.05）。见表3。

表2 影响患者术后妊娠率的单因素分析

表3 影响患者术后妊娠率的多因素分析

3 讨论

宫腔粘连是育龄期女性常见的生殖疾病之一，也是导致女性不孕的重要病因。宫腔粘连患者由于纤维组织生长过度，导致患者宫腔形态发生转变，而不正常的宫腔形态会影响子宫正常收缩，干涉精子和卵子的迁移和运输，不仅阻碍精子和卵子的正常结合，还会严重影响胎盘种植，进而导致患者不孕[7]。刘嘉等[8]研究指出，宫腔粘连会改变患者正常的宫腔形态，对内膜进行破坏及对宫腔内环境造成影响，从而导致患者的生育功能下降。宫腔镜下宫腔粘连分离术是目前治疗宫腔粘连最有效的方法之一，但是其对患者术后妊娠率的改变不佳，轻度患者术后妊娠率尚可，而中重度患者的妊娠率却不尽人意[9]。孙玉菡等[10]研究指出，宫腔粘连患者术后的总妊娠率约为44%，活产率约为56%。张慧莉等[11]也指出，中重度宫腔粘连患者妊娠后的流产率及早产率均较高，胎盘异常及异位妊娠的几率也较大，严重威胁着育龄期女性的生殖健康。本研究中153 例中重度宫腔粘连患者行宫腔镜下宫腔粘连分离术后，有61 例成功妊娠，妊娠率为39.87%，32 例成功分娩，活产率为53.33%，6 例为自然分娩，26 例为剖宫产，剖宫产率为81.25%，此结果与文献研究结果几乎一致[12-13]。

本研究结果显示，粘连程度、月经、残留内膜面积和术后是否再粘连也是患者术后妊娠率的独立影响因素。粘连程度越深基底层残存的干细胞越少，内膜很难在短时期内完全再生。从而影响患者的妊娠几率。患者术后的月经是否正常及月经量的多少也反映了内膜的功能是否完好，其也是判断生殖预后的一项重要指标，患者术后的月经改善的越好，妊娠的几率也就越大。从本研究中看出，残留内膜面积越大，患者术后妊娠的几率越高。陈慧娟等[14-15]研究也指出，残留内膜面积不仅是判定患者术后妊娠率的重要指标，其也是内膜自行修复的重要基础。因此，对有生育需求的宫腔粘连患者，在分离术中应对残留内膜格外注意，对手术技巧应熟练掌握，并防止术中器械对内膜造成损伤和丢失。本研究还表明，术后宫腔发生再粘连的患者妊娠率明显低于未粘连者，此结果说明宫腔形态对妊娠率的影响很大，宫腔形态失常对胚胎着床和发育均有很大影响。

综上所述，中重度宫腔粘连患者术后的妊娠率较低，影响患者妊娠率的主要因素为粘连程度、月经、残留内膜面积和术后是否再粘连。