脊柱微创通道镜系统辅助下行经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗腰椎退行性疾病的效果分析

吴雪松

【摘要】 目的：探究脊柱微创通道镜系统下的经椎间孔腰椎椎体间融合术（TLIF）治疗腰椎退行性疾病的效果。方法：选取笔者所在医院2016年1月-2018年2月收治的腰椎退行性疾病患者110例为研究对象，根据患者的意愿分入两组，对照组患者接受传统开放性椎间孔腰椎椎体间融合术治疗，观察组患者接受脊柱微创通道镜系统辅助下的TLIF术治疗，对比两组的手术治疗效果。结果：观察组的手术时间与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组术中出血量、术后引流量均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组下床活动时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组术后3 d、术后6个月的疼痛评分（VAS）均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;术后7 d、术后6个月的腰椎功能（JOA评分）均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在脊柱微创通道镜系统的辅助下开展TLIF术治疗腰椎退行性疾病有助于大大减轻手术创伤，减轻患者的疼痛感，促进患者腰椎功能恢复，值得推广。

【关键词】 脊柱微创通道镜系统; 经椎间孔腰椎椎体间融合术; 腰椎退行性疾病

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.08.056 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）08-0-03

腰椎退行性疾病主要为腰椎间盘、关节突关节的关节软骨、周围韧带的退行性病变的腰腿疼痛疾病。随着病情进展，发展为腰椎椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症、腰椎失稳等，对患者的生活质量造成严重不便[1-3]。经椎间孔腰椎椎体间融合术（TLIF）是当前临床上治疗腰椎退行性疾病的主要方法，通过神经减压、节段融合、内固定策略达到治疗目的，术后恢复较好[4]。但是传统的开放性TLIF术的组织创伤大、出血多、术后恢复时间较长，甚至可能导致术后持续性腰背痛[5]。随着脊柱微创医学的发展，微创手段也在TLIF术中得到应用，笔者所在医院应用脊柱微创通道镜系统下的TLIF术治疗腰椎退行性疾病取得满意疗效，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院骨科2016年1月-2018年2月收治的110例腰椎退行性疾病患者为研究对象，排除既往有腰部手术的患者;患有肿瘤、腰部畸形的患者;合并心肝肾功能障碍者。根据患者的意愿分组：对照组患者55例，其中男24例，女31例，年龄50～73岁，平均（64.3±6.7）岁;腰椎椎间盘突出症26例，腰椎椎管狭窄症19例，腰椎失稳症10例;病变节段：L3～49例，L4～536例，L5～S110例;单侧病变50例，双侧病变5例。观察组患者55例，其中男26例，女29例，年龄48～75岁，平均（64.7±6.9）岁;腰椎椎间盘突出症22例，腰椎椎管狭窄症21例，腰椎失稳症12例;病变节段：L3～411例，L4～535例，L5～S19例;单侧病变48例，双侧病变7例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

对照组患者行开放性TLIF术治疗：全身麻醉后取俯卧位，腹部悬空，取后正中切口，剥离骨膜，剥离椎旁肌至关节突关节外侧缘，在C型臂机X线透视下确定上下椎弓根螺钉的进针点，咬除进针点处增生的骨赘及少量皮质骨，使用开路器顺着椎弓根进入到椎体，置入定位针，在此透视满意后置入椎弓根螺钉。用骨刀敲除关节突，暴露椎间孔，然后咬除椎管内的增生骨赘、肥厚钙化的黄韧带，暴露出硬膜囊外侧缘和同侧的同节段神经根至椎间孔间隙出口处，然后潜行对神经根走形区进行减压。进入椎间孔区域，切除椎间盘，处理软骨终板，最后测试椎间隙的高度和融合器长度，选择合适型号大小的融合器，斜向置入椎间隙，最后拧紧螺钉并安装钛棒，最后留置引流管，缝合切口。

观察组行脊柱微创通道镜系统辅助下的TLIF术，全身麻醉后取俯卧位，在C型臂机X线透视下确定手术间隙和上下椎弓根中心点，并在体表标记，然后取症状侧椎弓根中心点连线做纵形切口，3～4 cm，切开腰背筋膜，于多裂肌间隙逐级插入扩张套管，置入可调节撑开器，用自由臂固定，安装脊柱微创通道镜系统和内镜系统，再次透视满意后明确病变节段，并据此适当调整撑开器的位置、角度等，最后固定脊柱微创通道镜系统，使用通道镜系统，切除上位椎体的下关节突和同位椎板下半部分，咬除黄韧带、下位椎体上关节突增生部分，在内镜下减压神经根管和中央管，摘除椎间盘组织，刮除上下软骨终板至软骨下骨，椎间隙充填自体碎骨打压做预植骨，然后选择合适大小的融合器。对于双侧病变的患者倾斜工作通道进行另一侧的潜行减压处理。最后移除脊柱微创通道镜系统和内镜系统，使用经皮椎弓根钉系统进行内固定，经透视满意后留置引流管，缝合切口，结束手术[6-9]。

1.3 观察指标及评价标准

（1）围手术期指标：手术时间、术中出血量、术后引流量、下床活动时间、住院时间。（2）疼痛评分：术前、术后3 d、术后6个月使用VAS法测评患者的疼痛程度，在纸上划一条

10 cm长的直线，一端为0，表示无痛;另一端为10，表示剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛。让患者选择一个最能代表自己疼痛感的位置画记号，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分為重度疼痛。（3）JOA评分（29分法）：于术前、术后7 d、术后6个月采用JOA评分系统评估患者的腰椎功能，该评分系统分成主观症状、临床体征、日常活动受限度、膀胱功能四个方面，得分0～29分，得分越低则功能障碍越明显。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的围手术期指标比较

两组的手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组的术中出血量、术后引流量均低于对照组，且下床活动时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组的疼痛评分和JOA评分比较

术后3 d、术后6个月观察组的VAS疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;术后7 d，术后6个月观察组的JOA评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

TLIF术是在PLIF术的基础上发展起来的一种手术方式，其通过切除单侧上下关节突，从椎间孔显露椎间隙，继而完成减压、固定和融合操作的手术，融合面积大、减压范围广，术中可保留大量椎间韧带以及骨性结构，对脊柱的稳定性影响小，而且术中尽可能地避免对硬膜囊、神经根的牵拉刺激，促进术后康复。传统开放式的TLIF术操作中需大量剥离棘突、椎板附着的肌肉、软组织，可能会对神经支配功能产生一定影响，且椎板拉钩的前拉力也会对肌肉造成缺血性损伤，不利于术后康复。

脊柱微创通道镜系统辅助下的TLIF术符合微创外科医学理念，其通过多裂肌与最长肌之间的天然解剖间隙，放置可扩张管通道系统，暴露出椎间隙和关节突关节，从而避免了开放手术中过多的剥离棘突、椎板上的腰背肌，减轻肌肉损伤的同时减少术中出血量[10];同时手术操作中对肌肉的牵拉力被均匀分布于牵开器周围，降低椎板拉钩对局部肌肉的异常负荷，预防术后的肌肉萎缩。可扩张管通道系统采用软组织膨胀技术，经管道撑开器显露术手术区域，在扩张肌间隙时，肌纤维沿着走行逐渐分离，减轻对多裂肌及软组织的损伤，保护多裂肌内侧背支的神经起点，预防术后可持续腰背痛[11-12]。而且扩张管通道周围肌肉起到一定的压迫止血作用，进一步减少术中出血量。内镜系统嵌合在通道上并可以自由调节位置、高度，放大术野，利于术者操作的精细进行，避免对神经根的误伤。研究结果：观察组患者仅手术时间与对照组比较差异不明显，但术中出血量、术后引流量、下床活动时间、住院时间均优于对照组，且术后3 d、术后6个月的VAS评分低于对照组，术后7 d、术后6个月的JOA评分高于对照组，说明在脊柱微创通道镜系统的辅助下能减轻手术创伤，促进术后康复。当然该术式也存在其局限性，如手术操作空间小，对上位神经根干扰偏大，可能导致医源性损伤;又如减压范围有限。

综上所述，脊柱微创通道镜系统辅助下的TLIF术治疗腰椎退行性疾病疗效确切，有助于减轻手术创伤，减轻患者的术后疼痛感，促进术后腰椎功能恢复。

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