冠心病患者运动恐惧相关影响因素的研究

2019-07-11崔贵璞雷梦杰

天津护理 2019年3期

崔贵璞雷梦杰

（1.天津市第一中心医院，天津 300192；2.天津中医药大学）

运动恐惧被定义为 “由于易受伤害或再次受伤的脆弱感而导致的对身体运动和活动的过度、不合理和虚弱的恐惧”[1]。近年来，随着老龄化及城镇化加快，我国心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，冠心病是全世界范围内发病率第一的心血管疾病[2]。20世纪70年代末，运动已成为改善心脏病患者预后的有效措施[3]。且许多发达国家建立了心脏病患者运动康复的专业团队。中国专家共识指出心功能分级为Ⅰ～Ⅲ级的稳定性心脏病患者均应考虑接受运动康复锻炼[4]。但患者常常怀疑自身进行活动的安全性，因此可能会回避活动和锻炼，致使其对运动锻炼及康复的依从性较低。且目前国内对冠心病患者运动恐惧的研究较少，缺乏对其影响机制的研究。恐惧管理理论指出，自尊为恐惧的远端防御机制，应对方式是恐惧的近端防御机制。本研究以恐惧管理理论为基础，探究冠心病患者自尊、应对方式及运动恐惧的相互影响。将冠心病患者作为研究对象，旨在分析冠心病患者运动恐惧的水平，探究患者自尊和医学应对方式对其运动恐惧的影响作用及内在机制，为改善冠心病患者运动锻炼及康复的依从性提供指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用方便抽样法于2018年7月至9月选取天津市某三级甲等医院的冠心病患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18 岁且确诊为冠心病的患者；②心功能分级≤Ⅲ级的患者；③意识清楚且有正常的读写能力，以保证能独立或在研究者指导下完成问卷的填写；④无严重精神疾病及认知障碍的患者；⑤知情同意并自愿参加本研究者。排除标准：①入院前1 个月曾发生不稳定心绞痛，急性心肌梗死或脑出血；②患者合并呼吸衰竭、慢性肾功能衰竭或肿瘤等致研究复杂化的严重疾病；③患者在6 个月之内曾参加过类似研究或正在参加类似研究。剔除标准：①问卷存在明显规律作答；②问卷中未作答题项数目超过题目总数的5%；③由于特殊原因中途放弃作答的问卷。样本量按照变量数的5～10 倍进行计算，考虑20%的无效问卷。最终对天津市某三级甲等医院380 例冠心病患者进行调查，共发放问卷380 份，实际回收357份，回收有效问卷共350 份，有效回收率为92.11%。

1.2 方法

1.2.1 调查方法问卷调查前，研究者对问卷调查人员进行统一的培训，以保证调查人员了解问卷的基本内容，问卷调查时的注意事项及研究的主要目的。问卷正式作答前，调查人员强调冠心病患者根据自己真实情况填写，并告知患者会对其个人相关信息进行保护，以减少患者的顾虑和答题偏倚。采用一对一的方式进行问卷发放，在经本人同意后，由其独立作答，对于不能自行作答的患者，由调查人员协助完成。由调查人员对患者不能理解的条目进行解释，避免引导性解释。

1.2.2 调查工具

1.2.2.1 一般资料调查表采用一般资料调查表对冠心病患者的人口学资料进行调查，一般资料调查表中的内容由研究者在查阅相关文献的基础上自行设计，包括患者的性别、年龄、教育及职业状态等问题。

1.2.2.2 Rosenberg 自尊量表该量表由Rosenberg(1965) 编制，主要用于测量个体自我价值感高低和自我接纳的程度。该量表是我国目前心理学领域应用最广的自尊测量工具，具有良好的信效度，内部一致性信度为0.88[5]。量表共包含10 个条目，采用Likert 4级评分方法进行评分，“1”表示“非常不同意”，“4”表示“非常同意”，条目 1、2、4、6、7 为积极条目，采用正向计分；条目 3、5、8、9、10 为消极条目，采用反向计分。总分为10～40 分，得分越高，说明个体的自尊水平越高。

1.2.2.3 医学应对方式量表 (Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)该量表由Herman Feifel 编制，主要用于测量临床患者对于疾病的应对方式，原始量表共包含19 个条目。姜乾金等人将量表进行翻译并修订，形成中文版，将原量表中的“屈服”维度增加了1 个条目，最终形成了共包含20 个条目的中文版量表[6]。量表共包括 3 个维度：面对（8 个条目）、回避（7 个条目）、屈服（5 个条目）。该量表采用 Likert 4级计分法进行计分，反向计分条目为条目1、4、9、10、12、13、18、19 8 个条目，每个维度代表一种医学应对方式，各维度独立计分。面对、回避、屈服的内部一致性系数分别为 0.69、0.60、0.76[6]。

1.2.2.4 心脏病患者运动恐惧量表（The Tampa Scale for Kinesiophobia Heart,TSK-SV Heart）该量表由Maria Bäck 博士于2012年在疼痛患者运动恐惧量表（Tampa Scale for Kinesiophobia，TSK）的基础上进行改编形成的[7]。该量表包括危险感知、恐惧、避免及功能障碍4 个维度，共17 个条目，条目采用Likert 4 级评分，其中条目 4、8、12、16 为反向计分条目，总分17～68 分，得分越高，说明运动恐惧水平越高。经检验该量表的组内相关系数为0.83，Cronbach's alpha 系数为0.78，说明量表具有良好的信效度[7]。

1.2.3 统计学方法本研究采用Excel 进行数据录入，采用SPSS 21.0 进行数据分析。计量资料采用均数±标准差或中位数与四分位数间距进行描述，计数资料采用频数（百分比）进行描述；一般资料的差异性检验采用t 检验及方差分析进行，变量之间相关性分析采用Pearson 相关进行分析；各变量之间的中介作用采用分层回归分析进行分析。

2 结果

2.1 冠心病患者一般资料在350 例冠心病患者中，年龄 32～94（67.2±12.2）岁，一般资料见表1；不同特征冠心病患者运动恐惧得分比较显示：不同年龄、性别、职业状态、是否锻炼、病程、婚姻状况、是否患有高血压、是否患有脑卒中及心功能分级的冠心病患者，其运动恐惧水平存在差异（P＜0.05）。两两比较结果显示：年龄＜45 岁的患者的运动恐惧水平均低于其他年龄组，年龄在45～59 岁的患者的运动恐惧水平低于年龄在60～74 岁及≥75 岁的患者；在职患者运动恐惧水平低于退休及无业患者，无业患者运动恐惧水平低于退休患者；已婚患者运动恐惧水平低于丧偶患者；病程≤1年的患者的运动恐惧水平低于病程＞1年的患者，1＜病程≤5年的患者运动恐惧水平低于病程＞10年的患者，5＜病程≤10年的患者运动恐惧水平低于病程＞10年的患者；心功能为Ⅰ级的患者的运动恐惧水平低于Ⅱ级及Ⅲ级的患者，心功能为Ⅱ级的患者的运动恐惧水平低于Ⅲ级的患者（表1）。

2.2 冠心病患者自尊、医学应对和运动恐惧水平本组患者自尊水平条目均分为（3.52±0.40）分。医学应对水平其维度条目均分为：面对维度（2.17±0.53）分、回避维度（1.45±0.28）分、屈服维度（1.40±0.52）分。患者运动恐惧条目均分为（2.72±0.58）分，其维度条目均分为：危险感知维度（3.18±0.59）分、恐惧维度（2.83±0.66）分、运动回避维度（2.49±0.79）分、功能紊乱维度（2.44±0.63）分。

2.3 冠心病患者自尊、医学应对和运动恐惧各维度的相关性分析冠心病患者自尊水平与医学应对方式中的面对和屈服维度存在相关，相关系数在-0.77～0.23 之间，且差异均具有统计学意义（P＜0.05）；患者自尊水平与运动恐惧及运动恐惧各维度均存在负相关，相关系数在-0.34～-0.59 之间，且差异均具有统计学意义（P＜0.05）。患者运动恐惧总分与医学应对方式中的回避和屈服维度存在相关性，相关系数在-0.13～0.64 之间，且差异均具有统计学意义（P＜0.05）；患者运动恐惧总分与运动恐惧各维度存在正相关，相关系数在 0.82～0.91 之间，且差异均具有统计学意义（P＜0.05）。除医学应对中的面对维度与运动恐惧中的功能紊乱维度、回避维度与运动回避维度不相关外，冠心病患者运动恐惧各维度及医学应对方式各维度间均存在相关性，相关系数在-0.29～0.90 之间，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 不同特征冠心病患者运动恐惧水平得分比较（n=350）

表2 冠心病患者自尊、医学应对和运动恐惧各维度的相关性分析（r）

2.4 冠心病患者运动恐惧的线性回归分析将冠心病患者运动恐惧作为因变量，年龄、性别、职业状态、锻炼、病程、婚姻状况、高血压、脑卒中、心功能、自尊和医学应对方式的各维度作为自变量，进行多元线性回归分析。最终结果显示年龄、职业状态、病程、心功能、屈服维度和回避维度进入回归方程（标准系数β=-0.13～0.44，P＜0.05），共解释运动恐惧总变异的41.9%。分析结果显示屈服维度的标准回归系数最大，表明屈服维度为影响冠心病患者运动恐惧的主要预测变量。见表3。

表3 冠心病患者运动恐惧水平多元线性分析

2.5 冠心病患者医学应对在自尊和运动恐惧之间中介作用的分层回归分析由于在相关性分析中，医学应对的屈服维度与自尊和运动恐惧均相关，因此，本研究中分析的医学应对在自尊和运动恐惧之间的中介作用，主要是探究屈服维度在自尊和运动恐惧之间的中介作用。将运动恐惧作为因变量，自尊作为自变量，构建模型1；将屈服作为因变量，自尊作为自变量，构建模型2；将运动恐惧作为因变量，引入自尊与屈服共同作为自变量，构建模型3。分析结果显示：模型1中，自尊影响运动恐惧（β=-0.55，P＜0.05）；模型 2 中，自尊影响屈服（β=-0.77，P＜0.05）；模型3中，自尊和屈服均影响运动恐惧（β=-0.15～0.52，P ＜0.05）。自尊对运动恐惧的标准化系数为-0.15，屈服对运动恐惧的标准化系数为 0.52。结果显示，在未引入屈服维度时，自尊对运动恐惧的标准化系数为-0.55，在引入屈服这一变量后，自尊对运动恐惧的作用系数较模型 1 中的-0.55 减小到-0.15，表明屈服在自尊和运动恐惧间起部分中介作用，中介效应为-0.40（-0.77 与 0.52 的乘积），各变量间具体回归系数见表4，部分中介作用模式见图1。

图1 中介作用模式图

3 讨论

3.1 冠心病患者自尊、医学应对和运动恐惧水平本研究中，冠心病患者自尊水平条目均分为（3.52±0.40）分，该结果与王娟等人的研究相似[8]，表明我国冠心病患者自尊水平较高。面对是对外部刺激采取的积极态度，回避采取的是漠视的态度，而屈服是对刺激的消极反应，冠心病患医学应对水平其维度均分按由高到低的顺序排列为：面对维度、回避维度、屈服维度。面对维度得分较高，说明现阶段大部分冠心病患者采用积极面对的方式应对疾病，而采用回避及屈服方式应对疾病的患者较少。冠心病患者运动恐惧条目均分为（2.72±0.58）分，其维度均分由高到低排列为：危险感知维度、恐惧维度、运动回避维度、功能紊乱维度。其中危险感知维度得分最高，功能紊乱维度得分最低，但4 个维度的得分均处于较高水平。临床医务工作者应加强对运动康复的教育，以减轻冠心病患者的运动恐惧水平。Acar 等人的研究[9]显示冠心病患者的运动恐惧均分为2.47，较本研究中的调查结果略低，可能是由于国外对冠心病运动康复的锻炼开展较早，患者对运动有较为成熟的认识，致使其运动恐惧水平低于国内。因此，国内学者应该增加对冠心病患者运动锻炼及运动恐惧的研究，为冠心病患者的健康促进提供依据。有研究显示，延续性护理可以提高关心病患者健康行为依从性，促进其适度运动[10]。

3.2 冠心病患者运动恐惧的影响分析单因素分析结果显示不同年龄、性别、职业状态、是否锻炼、病程、婚姻状况、是否患有高血压、是否患有脑卒中、心功能分级冠心病患者的运动恐惧水平存在差异。年龄越高的患者其运动恐惧水平越高，说明随着年龄的增长，患者的运动恐惧水平会呈现增长的趋势。这可能是由于当患者处在较高的年龄时，自身存在的各种并发症及合并症增多，机能及运动功能减弱，导致其运动恐惧处于较高水平。与男性相比，女性患者的运动恐惧水平均值较高。这可能是由于相对于男性患者，女性患者产生消极情绪的概率更大，从而运动恐惧得分更高。运动恐惧均值由高到低依次为退休、无业、在职患者。这可能是由于相对而言退休患者的年龄更高。未婚患者运动恐惧均值最高，其次为丧偶，已婚患者运动恐惧水平最低。可能是由于已婚患者获得的相应的家庭支持程度更高。无锻炼习惯的患者运动恐惧水平较高。由于缺乏锻炼与运动恐惧相互作用，最终形成恶性循环。患有高血压或脑卒中的冠心病患者运动恐惧均值更高。此外，心功能分级越高，其运动恐惧均值越大。回归分析结果显示，年龄、职业状态、病程、心功能、屈服维度和回避维度进入回归方程，年龄、职业状态、病程、心功能、屈服和回避是冠心病患者运动恐惧的影响因素。在纳入的影响因素中屈服为主要预测因子。在心理健康领域，恐惧管理理论认为：恐惧管理的近端防御是指意识层面的防御机制；远端防御活动是通过对自尊和文化世界观的维持与保护实现的。本研究以恐惧管理理论为基础，将运动恐惧作为因变量，将与运动恐惧存在相关性的自尊、屈服及回避作为自变量，建立回归方程。结果显示屈服及回避均进入方程（P＜0.05），并且可以解释总变异的41.9%。有研究表明自我妨碍和防御性悲观在自尊与成功恐惧间起中介作用[11]。目前应对方式与运动恐惧的相关性研究较为缺乏，但已有回避应对方式与复发恐惧的相关研究，在一定程度上证明了应对方式与运动恐惧之间存在的联系，但二者在冠心病患者中的具体影响作用需要继续探究。

表4 屈服在自尊和运动恐惧之间中介作用

3.3 医学应对在自尊和运动恐惧关系中起中介作用本研究的相关性分析结果显示，医学应对中的屈服维度与自尊及运动恐惧均存在相关性。因此，对医学应对的中介效应的分析主要是对屈服维度中介效应的分析。分层回归显示，屈服在冠心病患者自尊和运动恐惧之间起部分中介作用。说明自尊可以直接影响运动恐惧，也可以通过屈服间接影响运动恐惧。有研究指出老年冠心病患者的自尊水平与面对应对方式正相关，与屈服应对方式负相关；自我肯定是自尊影响面对应对方式的主要因子，自我否定与失败感是自尊影响屈服应对方式的主要因子[12]。虽然目前针对自尊、应对方式对运动恐惧的影响研究较少，但已有自尊、应对方式对恐惧的影响研究，部分支持了本研究的结果。此外，本研究的结果也对运动恐惧理论进行了验证。有研究显示，大部分冠心病患者的活动锻炼处于中低度水平，而其受运动意愿的影响[13]，改善其运动恐惧水平，将提高患者的运动意愿，从而提高运动水平。本研究提示改善冠心病患者运动恐惧应从其影响因素入手。具有较高社会支持的患者在面对疾病的时候更倾向于积极的应对方式[14]。因此，医疗机构及照顾者对患者的社会支持有利于其运动恐惧的改善。同时，采取有效措施对患者进行运动康复相关知识的讲解，改善患者对运动的恐惧心理也是一个重要方面。