38例剖宫产瘢痕部位妊娠治疗后再次妊娠患者的围产期结局

赵惠玲，王玉贤，李梦楠，逯生慧，冯晶瑾，乔文雅

(1山西医科大学第一医院，太原 030001；2山西医科大学第一临床医学院)

剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是指剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠[1]，目前临床上建议CSP患者一经诊断，应尽快终止妊娠。随着我国“全面二孩政策”开放，有生育要求的CSP治疗后的患者越来越多，高达82.8%的患者虽有再次妊娠意愿，但因害怕再次发生CSP而选择避孕[2]。目前国内外关于CSP治疗后再次围产期结局的研究相对较少，因此，我们对115例CSP患者进行随访，分析其中CSP治疗后再次妊娠患者的围产期结局。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年1月～2016年7月间山西医科大学第一医院产科收治的被确诊为CSP的患者160例，其中3例因无生育要求行开腹CSP病灶清除+子宫修补术同时行绝育术，42例失访，最终115例CSP患者纳入研究。115例患者年龄21～45(32±4.7)岁，既往剖宫产1～2(1.3±0.4)次，前次CSP终止妊娠时间为34～85(52±12)d。剖宫产术式均为子宫下段横切口剖宫产术。CSP具体治疗方案在2016年CSP诊治专家共识[3]发布之前，结合患者的年龄、孕周、再生育要求、CSP分型、患者及家属意愿等综合制定，包括：B超引导下清宫术(D&C)、子宫动脉栓塞术(UAE)联合清宫术、UAE联合开腹瘢痕妊娠病灶清除+瘢痕修补术、单纯开腹瘢痕妊娠病灶清除+瘢痕修补术。

2 结果

115例患者随访时间为48～99(63±18)月。115例共计38例患者再次妊娠；55例有再次妊娠意愿者中26例患者自然受孕，其中21例宫内妊娠、5例重复剖宫产瘢痕部位妊娠(Repeat Cesarean Scar Pregnancy, RCSP)；53例无再次妊娠意愿者中12例因未严格避孕意外妊娠，其中11例宫内妊娠、1例RCSP。38例再次妊娠者，自然流产2例，人工流产7例，RCSP者6例(15.8%)，20例于妊娠晚期经剖宫产正常分娩，3例随访结束时尚处于孕期。

并发症发生情况为自然流产2例、人工流产7例、RCSP者6例、前置胎盘1例、未足月胎膜早破早产2例、胎盘粘连及植入1例、产后出血、不全子宫破裂1例。6例RCSP患者1例院外行清宫术后发生失血性休克急诊来院，给予输血+UAE治疗，后行腹腔镜下瘢痕妊娠病灶清除+修补；3例D&C，2例UAE+D&C。

3 讨论

目前国内外对于CSP治疗后再次围产期结局的研究相对较少。部分研究[4,5]认为，CSP治疗后再次妊娠的围产期结局良好。本研究中38例患者再次妊娠，随访结束时于孕晚期终止妊娠20例，分娩20个活婴。其中1例经D&C治疗后45月再次妊娠患者，孕34+2周未足月胎膜早破行子宫下段剖宫产术分娩，新生儿体重3 200 g，Apgar评分10分。1例经UAE+D&C治愈后22月再次妊娠，孕32+3周未足月胎膜早破行剖宫产术，新生儿体重2 200 g，Apgar评分8分。1例经D&C治疗后14月再次妊娠，孕39+2周行剖宫产术，新生儿体重3 200 g，Apgar评分10分，术中发现胎盘粘连、胎盘植入，子宫收缩差，给予卡贝缩宫素、卡前列氨丁三醇注射液等促进子宫收缩，并行子宫下段切口修补术及B-lynch缝合子宫，止血效果满意，术中出血1 000 mL。1例开腹病灶清除+瘢痕修补术后24月自然受孕，孕39+周B超提示子宫下段原剖宫产切口处菲薄，急诊剖宫产，术中诊断不全子宫破裂，新生儿体重3 100 g，Apgar评分10分。并发未足月胎膜早破、胎盘粘连、胎盘植入、产后出血、不全子宫破裂的4例患者，经处理后均完整保留了患者子宫，余16例于均于孕晚期因妊娠合并子宫瘢痕行子宫下段剖宫产术终止妊娠，无前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘早剥、子宫破裂、大出血等并发症发生。

本研究结果表明CSP治疗后患者再次妊娠围产期结局良好。但Seow等[6]的报道中，7例CSP治疗后再次妊娠患者总体围产期结局不容乐观，1例患者孕38+周突发子宫破裂死亡，胎死宫内；2例胎盘植入，其中1例孕32周时出现阴道出血多，急诊行剖宫产术，术中大出血行子宫切除术。另外1例剖宫产术中及术后共出血2 500 mL，有幸止血措施有效，保留了子宫；1例发生RCSP。子宫破裂是CSP治疗后患者再次妊娠可能发生的严重威胁母儿生命的并发症之一，据报道[7]，在我国子宫破裂的发生率为0.1%～0.55%，在有剖宫产病史的患者中子宫破裂的发生率为0.3%～1.7%，而在有CSP病史的患者再次妊娠时子宫破裂的风险可能会更高[6]。本研究中子宫破裂发生率高达4.35%。胎盘植入是CSP治疗后患者再次妊娠时面临的另一严重的并发症，据文献[8]报道，在既往有CSP病史的前置胎盘患者中，胎盘植入发病率约为普通患者的4.5倍。本研究中胎盘粘连、胎盘植入发病率为4.35%。本研究中前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入、子宫破裂等围产期并发症的发病率偏高，可能因再次妊娠患者总体例数较少，使数据存在偏倚所致。但这一结果提醒我们，对于CSP治疗后再次妊娠患者，虽有不少研究认为其围产期总体结局良好，但前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入、子宫破裂、大出血等严重时危及母儿生命的并发症，仍应引起我们临床医师的高度重视。

据目前国内外文献[2,5,8]报道RCSP的发生率为4.7%～33.3%，本研究中其发病率为15.8%。多数学者[8]认为剖宫产瘢痕缺陷是 RCSP 的主要危险因素，本研究中6例RCSP患者前次CSP治疗方式为UAE+ D&C或 D&C，均未行瘢痕修补术，因此，理论上剖宫产瘢痕修补术可以对RCSP的发生起到一定的预防作用，故有学者建议CSP治疗同时或治疗后常规行子宫下段剖宫产瘢痕修补术[9]。然而魏丽坤等[5]研究表明，事实上，无论开腹、阴道或腹腔镜妊娠病灶切除及瘢痕修补术，均不能完全消除RCSP的发生。且本研究中3例前次CSP行开腹妊娠病灶清除+修补术，再次妊娠时1例孕晚期不全子宫破裂，急诊剖宫产分娩，1例于孕早期自然流产(孕前超声曾提示剖宫产切口憩室)，1例妊娠至足月剖宫产分娩一活婴。因此，瘢痕修补术既不能保证瘢痕完全愈合，也不能预防RCSP及再次妊娠子宫破裂的发生。因此，建议仅在CSP保守治疗失败、有强烈再次妊娠意愿患者多次发生RCSP或剖宫产切口瘢痕明显缺陷有症状者行瘢痕修补术，与Gao等[8]学者的观点一致。此外，对于RCSP的治疗方式，目前尚无统一的规范，需结合患者前次CSP治疗方式、生育要求、CSP分型、子宫前壁下段厚度、停经时间等因素综合决定，为尽量降低RCSP发病率，对于无再次妊娠意愿患者，应严格避孕。

学者Seow等[6]认为CSP治疗术后患者，原剖宫产切口处瘢痕弹性差，不能顺应孕晚期快速增大的子宫，而易发生子宫破裂，建议于胎肺成熟后尽快经选择性剖宫产终止妊娠。也有部分学者[8,10]认为有CSP病史患者，若下次宫内妊娠妊囊种植位置正常，则并发症的发生率低，可在具备完善的输血设备及复苏与外科手术技术的三级医院严密随访下，于孕37周后择期行剖宫产术。本研究中孕晚期终止妊娠的20例患者，除2例因未足月胎膜早破急症剖宫产分娩，其余18例均于妊娠38、39周之间剖宫产终止妊娠，1例发生胎盘植入、产后出血，1例不全子宫破裂，其余16例选择性剖宫产术中及术后无任何并发症发生。因此，对于有CSP病史的患者，再次妊娠时，若为宫内妊娠，妊囊位置正常，严密监测下若无提前终止妊娠的医学指征可妊娠至足月，孕期产检及分娩应在有完备的抢救设施的综合医院进行。

对于其终止妊娠方式，本研究中已终止妊娠的20例患者均经剖宫产分娩，因此无法评估其经阴道分娩过程中子宫破裂的风险。魏丽坤等[5]认为经开腹、阴道或腹腔镜手术行妊娠病灶清除+修补术患者，因有至少2次子宫手术史，妊娠期子宫破裂风险增加，是阴道试产的禁忌。Nagi等[10]研究中，33%患者再次妊娠后选择性剖宫产术在其所在机构进行，其中2/3患者术中见子宫下段极薄。因此有CSP病史患者再次宫内妊娠时终止妊娠方式选择剖宫产为宜。

综上所述，CSP治疗后再次妊娠患者，应警惕RCSP及围产期子宫破裂、胎盘植入、大出血等并发症的发生。不建议CSP病史患者常规行瘢痕修补术，为降低RCSP发病率，无再次妊娠意愿者应严格避孕。再妊娠患者孕期应在有抢救高危孕产妇的综合型医院定期产检，若无提前终止妊娠的医学指征可妊娠至足月择期剖宫产分娩。