脑室钻孔引流在脑出血破入脑室患者中的临床应用
2019-07-10张佳相沈阳解放军第四六三医院神经外科辽宁沈阳10042
张佳相 沈阳解放军第四六三医院神经外科 （辽宁 沈阳 10042）
内容提要： 目的：探讨脑室钻孔引流在脑出血破入脑室患者中的临床应用。方法：本次研究以2017年1月～2018年10月本院神经外科收治抢救的88例脑出血破入脑室患者资料进行回顾性抽取与分析。根据治疗方式不同将患者分为引流组45例，采用脑室钻孔引流术治疗；开颅组43例，采用开颅血肿清除术治疗。分析组间数据变化意义。结果：（1）治疗后颅腔内脑脊液的压力（ICP）引流组明显低于开颅组；（2）治疗后ADL分级指标两组对比，引流组优于开颅组，差异明显，组间对比符合P＜0.05。结论：应用脑室钻孔引流术治疗脑出血破入脑室效果较好，患者救治率显著提高，且安全系数高。
当前，脑出血的发病率逐渐走高，尤其因高血压引起的居多，且一旦发病，病死率极高。这是一种由生活方式和病史积累等多种因素导致的疾病。而较危重的一种为高血压脑出血，其发病率近年不断升高，且发作后极易破入脑室，起病急、传变快、预后效果差、易遗留后遗症，是较危重的一种类型。加之老年患者本身体弱，一旦发病，患者病情常处于濒危状态。近年来，脑室钻孔引流术在治疗脑出血破入脑室中广泛应用，由于手术安全系数高，治愈率高，较为推崇。本次研究针对脑室钻孔引流术在治疗脑出血破入脑室中的应用进行讨论。
1.资料与方法
1.1 病例资料
对2017年1月～2018年10月本院神经外科收治抢救的88例脑出血破入脑室的患者资料进行回顾性选取与分析，根据治疗方式不同将患者分为引流组45例，采用脑室钻孔引流术治疗，平均年龄（59.23±3.42）岁；开颅组43例，采用开颅血肿清除术进行治疗，平均年龄（61.25±2.66）岁。两组均有高血压病史，平均血压160～180mmHg。另开颅组有不同程度瘫痪5例，瞳孔逐渐散大8例，高血压合并糖尿病13例；引流组分别是6例，10例，12例。比较两组间病例资料并未发现明显差距，P＞0.05。
1.2 影像学检查
按多田提出的血肿量法，血肿＞50mL者应积极手术[1]。经头颅CT检查发现：引流组丘脑部出血18例，壳核出血21例，脑叶出血6例，脑出血量51.23mL；开颅组丘脑出血18例，壳核出血20例，脑叶出血5例，脑出血量52.10mL，两组检测数据对比差异不大，P＞0.05。
1.3 治疗方法
1.3.1 开颅组。采用开颅血肿清除术进行治疗。术前：全身麻醉，患者头部被放置在一个3针颅骨固定装置中，术前先进行CT扫描进行脑内出血部位的定位。术中：备皮，在切口处1/4英寸宽的区域剃除毛发，可先从顶叶作为入口，缓慢切开大脑皮层，在相应部位作马蹄形切口，作成形骨瓣以使其切除部位充分显露。用钻头在头骨上作小的钻孔，以便开颅器进入。打开颅骨皮肤从骨头上抬起并向后折叠。将切开的骨瓣抬起并移除，使硬脑膜显露。骨瓣安全卸下放一边，打开硬脑膜清除脑内积血，结束后用缝合线闭合硬脑膜，骨瓣放回原位，用钛板和螺钉固定颅骨。
1.3.2引流组。采用脑室（颅骨）钻孔引流法进行治疗。术前：采用局部麻醉，剃去全部头发，肌注苯巴比妥0.1g。术中：用龙胆紫在头皮划线，选定穿刺点，在中点划出头皮切口线作一长约3cm切口，直达骨膜，用骨膜剥离器和乳突牵开器分离后，做颅骨钻孔，电灼硬脑膜后十字切开硬膜。以脑室穿刺针经电凝过的皮质按预定方向穿刺入侧脑室，缓慢抽出脑室内积血。术后12h/次注射尿激酶，1d后可将引流管拔除。
1.4 观察指标
1.4.1 颅腔内脑脊液的压力（ICP）。检测两组患者治疗前后颅内压力的数值变化。正常成人颅内压为80～180cmH2O，以此为基本标准。
1.4.2 ADL分级。依据日常生活能力(ADL)分级法评定[2]，对比两组患者术后ADL指数恢复情况。
1.5 统计学分析
采用最新版CHISS软件临床研究脑室钻孔引流在脑出血破入脑室患者中的应用。方差分析应用于重复测量术后引流组与开颅组的情况。组间对比采用t检验，计量资料（±s）。χ2检验计数资料（%）。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 颅腔内脑脊液的压力（ICP）
引流组和开颅组患者手术后均有ICP的增高，但钻孔组ICP升高水平明显低于钻孔组，术后7d引流组为（27.56±17.63）cmH2O，开颅组为（37.89±18.66）cmH2O，差异均显著，P＜0.05，见表1。
2.2 两组患者ADL分级对比
按ADL分级法评定。术后6个月随访两组患者，引流组（45例），Ⅰ级（基本恢复日常生活）12例（26.7%），Ⅱ级（部分恢复）13例（28.9%），Ⅲ级（需照顾，要拄拐）15例（33.3%），Ⅳ级（卧床，意识尚有）3例（6.7%），死亡2例（4.4%）；开颅组（43例）分别是5例（11.6%），8例（18.6%），20（46.5%），3例（7.0%），7例（16.2%），差异均显著，P＜0.05。
3.讨论
脑出血（cerebral hemorrhage）又称脑溢血。是一种神经科常见的不因外力作用而脑内血管破裂引起的脑出血[3]。发生脑出血的诱因多因患者情绪出现异常，当患者情绪突然激动或如厕时努挣用劲，都可能导致脑出血的发生。早期出血后患者病死率很高，即便后期治愈康复后，易留下后遗症，生活不能自理等。六十岁以上中老年人、高血压患者、脑血管病变者为多发群体。由于脑出血多发生在高血压患者之中，也可称高血压性脑出血。而脑室出血在所有高血压性脑出血类型中最为凶险，预后差。脑出血破入脑室后病死率将近50%。近年来，脑室钻孔引流术在治疗脑出血破入脑室中广泛应用，由于手术安全系数高，治愈率高，较为推崇[4]。本次研究对比了两种治疗脑出血破入脑室的方法，发现采用外科疗法即脑室钻孔引流术治疗脑出血破入脑室对比传统的开颅血肿清除术效果更佳，治愈率高且预后良好，且对脑组织损伤较小，手术可直接从颅内引流出脑脊液，使颅内压缓慢下降，能有效减轻患者痛苦，能快速清除脑室内的积血，有效地治疗和预防高血压脑出血急性期梗阻性脑积水的发生，可防止病情进一步加重。而采用传统开颅手术需全身麻醉，术后应激反应较重，安全性与引流术比较略低，且手术时间过长，患者的麻醉量需求同步增多。且开颅对脑组织损伤极大，术后预后不佳，导致病死率高。因此本院判断，脑室钻孔引流术是治疗脑出血破入脑室的极佳疗法，且临床治疗效果较好，安全系数高。
表1. 两组患者术后不同时间ICP数值对比(cmH2O,±s)
表1. 两组患者术后不同时间ICP数值对比(cmH2O,±s)
颅腔内脑脊液的压力(ICP)术后3h 术后24h 术后72h 术后7d引流组 45 21.51±12.16 33.27±11.36 37.98±15.63 27.56±17.63开颅组 43 46.21±13.01 50.90±13.91 53.26±17.75 37.89±18.66组别 例数
