罐药综合治疗儿童MPP的临床疗效及对凝血功能的影响*

徐方蔚，吴力群

（北京中医药大学东方医院儿科，北京 100078）

肺炎支原体肺炎（MPP）是一种常见的儿科疾患，多发于5～15岁儿童，发病率、致死率较高，是临床医学研究及治疗重点[1]。根据临床资料显示MPP占社区获得性肺炎（CAP）总数的20%～40%[2]。肺炎支原体（MP）是引起人类原发性非典型肺炎、支气管炎、咽炎和哮喘的主要致病菌[3-4]。MMP可激活机体炎症系统，过度的炎症致使凝血系统平衡被打破，从而导致机体高凝状态引起微血管血栓形成和血管通透性增加，造成多系统损害[5]，甚至导致器官功能衰竭。有许多文献报道，支原体肺炎患儿并发脑梗死、下肢静脉血栓等疾病，提示支原体感染对患儿凝血功能有严重影响[6-7]。故临床上应该足够重视MPP导致的血管内皮损伤与血液高凝状态。其具体的发病机制可概括为直接和间接两种，直接途径是MP通过诱导产生肿瘤坏死因子-α和白细胞介素等细胞因子造成毛细血管壁的损害，间接途径主要通过免疫调节作用造成全身性的高凝状态，两者最终均出现血栓形成、血管闭塞。

MPP伴发的血液高凝状态，抗凝治疗的指标不明确，溶栓风险较大，而中医清肺化痰、活血通络之法的提前干预可作为本病血液高凝状态治疗的切入点。本课题通过研究罐药综合从络论治小儿MPP对于缩短病程及改善咳嗽、咯痰、肺部体征等方面的影响与作用，与单纯西医治疗相比较，探讨小儿MPP中医病因病机特点及早期加入中医内、外治法对MPP近远期疗效与凝血功能的影响，研究取得了满意的疗效，现报告如下。

1 资料及方法

1.1 研究对象 研究对象均为2014年7月—2017年6月在北京中医药大学东方医院儿科门诊及病房接受治疗的MPP患儿。共收集病例160例，按随机数表法分为治疗组和对照组，研究中剔除及脱落病例20例，最终纳入140例患儿，每组各70例。两组在性别、年龄、病程及治疗前症状总积分等一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 小儿MPP诊断标准（参照《诸福棠实用儿科学》第7版制定）[8]：符合小儿MPP临床症状，酶联免疫吸附法（ELISA）检测MP特异性抗体阳性，滴度≥1∶80，或者β-内酰胺类抗生素治疗无效、大环内酯类抗生素治疗有效。

1.2.2 中医证候诊断标准 本病属于中医学“肺炎咳嗽”范畴。参照2008年3期《中医儿科杂志》中《小儿肺炎喘嗽中医诊疗指南》制定风热郁肺证及痰热闭肺证诊断标准[9]。

1.3 筛选标准

1.3.1 纳入标准 1）符合西医小儿MPP的诊断标准。2）符合中医肺炎喘嗽风热郁肺证或痰热闭肺证诊断标准。3）年龄在3～14岁。4）病程≤7 d。

1.3.2 排除标准 1）伴有原发性心血管、肝、肾及造血系统、神经系统疾病者。2）并发胸腔积液、肺不张、肺坏死、肺脓肿等。3）并发其他系统严重损害，如中枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血等。4）对阿奇霉素过敏者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法 1）对照组：注射用乳糖阿奇霉素溶入5%葡萄糖注射液中静脉滴注，剂量为10 mg/（kg·d），每日1次，连用5 d，停用3 d，为1个疗程；根据病情需要第2疗程可给予阿奇霉素[10 mg/（kg·d）]口服，每日1次，连用3 d，停药4 d。2）治疗组：在对照组基础上加用中药蒿芩麻杏石甘汤口服，每日2次，连用7 d；体温正常48 h后加用背部闪罐及拔罐，每日1次，连用5 d。蒿芩麻杏石甘汤药物组成：炙麻黄、杏仁、生石膏、青蒿、黄芩、海浮石、葶苈子、桃仁、瓜蒌皮、紫菀、百部、生甘草。由本院中药房制成配方颗粒，每剂2袋。3～6岁患儿，每次2/3袋，每日2次冲服；≥6岁患儿，每次1袋，每日2次，冲服。闪罐拔罐方法：用闪火法拔于肺俞穴及啰音密集处，每个部位反复10次；以闪火法在肺俞穴、脾俞穴、肺部啰音密集处（阿是穴）留罐10 min。

1.4.2 疗效标准 痊愈：呼吸恢复正常，X线检查肺部炎症阴影吸收，肺部体征消失，主症积分减少≥90%。显效：呼吸恢复正常，X线检查肺部炎症阴影基本吸收，肺部听诊啰音减少，67%≤主症积分减少＜90%。有效：患儿每分钟呼吸次数不超过相应年龄正常值上限10次，X线检查肺部炎症阴影部分吸收，肺部听诊啰音减少，33%≤主症积分减少＜67%。无效：症状体征无明显变化或加重，主症积分减少＜33%。主症积分减少值=（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分×100%。愈显率=（痊愈+显效）÷治疗总例数×100%。

1.4.3 观察指标 症状及体征：主要指标：在每个观察时点对患儿发热、咳嗽、痰壅、气促、鼻煽等主要症状及肺部听诊和X线检查的轻重程度进行积分评价。

实验室指标：凝血酶原时间、凝血酶原活动度及D-二聚体等指标，以及安全性指标——肝肾功能检测。

1.4.4 统计学方法 全部数据采用SPSS 20.0处理分析，等级资料用秩和检验；计数资料采用百分率表示，组间比较行χ2检验；计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，符合正态分布的组内比较行配对t检验；组间比较行独立样本t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组总疗效比较 治疗组愈显率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组疗效比较Tab.1 Comparison of curative effect between two groups例

2.2 两组患者治疗后主症积分比较 结果表明，治疗组发热情况、咳嗽咳痰、肺部啰音、胸片吸收消散情况均明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。气喘积分两组无明显差异（P＞0.05），可能与两组患儿气喘症状不明显有关。见表2。

表2 两组患者治疗后主症积分比较(x±s)Tab.2 Comparison of the effective scores of the main TCMsymptom after treatment between two groups(x±s)分

2.3 凝血功能评价 治疗后，治疗组凝血酶原时间、凝血酶原活动度及D-二聚体均较治疗前改善（P＜0.05），对照组凝血酶原活动度较治疗前改善（P＜0.05）；治疗后，治疗组凝血酶原时间、D-二聚体较对照组优（P＜0.05）。见表 3。

2.4 安全性指标评价 治疗前，对照组患者出现肝功能异常2例，考虑是由支原体感染损害或药物代谢引起，余未见异常。经过治疗两组均未见明显异常改变。

表3 两组患者治疗前后凝血功能评价(x±s)Tab.3 Evaluation of coagulation function before and after treatment between two groups(x±s)

3 讨论

3.1 MPP中“肺络痹阻”的病机特点 病邪由口鼻而入，阻滞气机，痹阻肺络，气不行则津凝成痰，从而引起气滞痰阻；邪气痹阻，血行不畅，滞而为瘀，从而致痰气互结、痰阻血瘀，气痰瘀相合痹阻肺络直接引发肺失宣降。肺络痹阻并非一般血瘀证所能概括，脉以通为用，气血通畅、脉道无阻是发挥气血渗灌、濡养作用的前提，肺络痹阻不仅指气血运行不畅的状态，还能反映肺络自身的病变，肺络失去濡润，肺失所养，化生无源，则难以维系正常通气功能[10]。故临床治疗上常用清化肺热法联合化痰通络与祛瘀通络之法，且通肺络思想可贯穿疾病的始终。3.2罐药综合从络论治MPP 小儿MPP具有发展快、热盛、易化燥伤津、多传变的特点。小儿为“纯阳”之体，感受外邪，无论寒热，多随风而入，风为阳邪，化热最速，故小儿外感，以热病居多。风热之邪，首犯肺卫，炼津为痰，或与体内食郁湿邪相合，则形成痰热壅肺之证；加之小儿“心肝有余”，木火上炎或心经蕴热，炼液为痰，壅塞气道，也可致痰热壅肺之证[11]。临床上小儿肺炎喘嗽亦是以风热闭肺型和痰热闭肺型为多见，故在临床治疗小儿肺炎喘嗽的经典方“麻杏石甘汤”基础上加用黄芩、青蒿清热祛湿形成“蒿芩麻杏石甘汤”。麻杏石甘汤出自《伤寒论》，原方中的麻黄宣肺而泄热，属于“火郁发之”。石膏入肺胃两经，清泻肺胃之火。石膏用量五倍于麻黄，宣肺清热，相制为用。杏仁苦降，与麻黄相配，宣降协同，使得肺热清、咳喘平。叶天士发展络病治法及用药中提出“络以辛为泄”的观点，麻黄、石膏配伍亦可奏辛润通络之功效[10]。针对MPP发热时间长、湿热缠绵加青蒿、黄芩清热化湿，黄芩苦寒，善清上焦湿热；青蒿味苦、微辛，性寒，归肝、胆、肾经。加海浮石、葶苈子清肺化痰、止咳平喘，又加百部、紫菀佐以润肺止咳、降气化痰，加瓜蒌清热化痰、理气宽胸，亦有通便之功效，取肺与大肠相表里之意。

同样，配合拔罐治疗，内外合治，可共奏清热化痰、活血化瘀之效。闪罐、走罐等中医特色外治疗法有很好的活血通络、理肺祛痰之功，特别适用于MMP后期肺络痹阻、啰音难以消除等症状。

3.3 “罐药综合疗法”可改善MPP患儿凝血功能 有研究表明MP感染后导致血液高凝状态，发生血栓常有报道[12]，血凝升高的机制可能是由于患儿患肺炎时造成了肺损伤，肺泡的止血平衡转化为促凝血活性为主，而纤溶活性明显下降，肺泡的凝血反应引起纤维蛋白在肺泡和肺间质的沉积，导致组织重塑，最终发展为纤维化[13]。MPP对患儿凝血指标均有不同程度的影响，可能患病早期即有炎症反应致使凝血功能平衡被破坏，而凝血失衡反过来又可进一步扩大炎症反应，两者互相作用，加重病情发展，尤其在重症肺炎时，全身炎症反应失控，机体高凝状态会引起微血管血栓形成，血管通透性增加，造成多系统损害。有资料显示，D-二聚体在肿瘤、感染等疾病中，水平同样呈上升状态[14]，这可能是因为感染患者体内炎症因子被过度激活致内皮因子损伤，造成微循环血流缓慢，形成微血栓，因此导致D-二聚体升高。本研究发现，MPP患儿D-二聚体及凝血等指标显著高于正常值，且大部分中后期患儿舌质偏暗红亦提示体内有瘀，因而本着治未病的原则，活血通络之法应贯穿始终，除了西医的抗炎抗感染治疗，中医更能及早干预，活血化瘀药可通过开放毛细血管、扩张微动脉等途径，使微循环血流量增多、血流速度加快，从而消除微循环障碍时的血液瘀滞[15]，初期即使用活血化瘀中药及拔罐治疗，能有效预防血栓形成，改善本病的预后。故方中加入桃仁以活血通络，改善肺部微循环，促进肺部啰音吸收。

综上，MPP最常见于学龄期儿童，但近年来报道，6岁以下儿童MPP发病率有增加趋势[16]。本研究结果表明罐药综合治疗小儿MPP对于缩短疗程、改善咳嗽、咯痰、肺部体征等方面具有较显著的临床优势，提示小儿MPP早期应尽早介入中医药治疗，有助于缩短恢复期疗程、改善MPP患儿的凝血功能，从而达到更满意的临床效果，并对有效预防严重并发症及降低单用大环内酯类抗生素的普遍耐药性提供了临床思路。当然，研究过程中也存在许多不足，比如，未设置阿奇霉素加中药组对照，根据评分差异和积分评定规则，治疗组咳嗽、痰壅、听诊好转比对照组用时短，但与退热后拔罐时间点有一定重合，只能推测拔罐对其疗效可能有特殊影响，未能分别体现出中医内、外治法的具体疗效，后续研究中有待改进。