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骨小梁金属髋臼杯联合低分子肝素钠对患者治疗效果和安全性分析

2019-07-06李乙付建顾华

中外医学研究 2019年4期

李乙 付建 顾华

【摘要】 目的:探讨骨小梁金属髋臼杯联合低分子肝素钠对人工全髋关节置换术(THA)治疗患者的效果和安全性。方法:选择2014年6月-2016年7月100例行THA患者为研究对象,随机分对照组与研究组,各50例,患者均采用骨小梁金属髋臼杯,研究组在术后予低分子肝素钠皮下注射,术后1、10 d分别检测血液流变学指标及凝血功能指标。术后10 d彩色多普勒检测判断下肢深静脉血栓形成(DVT)的发生情况,观察药物不良反应。末次随访时采用Harris髋关节评分评估髋关节恢复的优良情况。结果:两组术后1 d的血流变学指标及凝血功能指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后10 d对照组无明显变化,而研究组的全血黏度(高切)、红细胞聚集指数、血浆黏度明显低于对照组,血浆凝血酶原时间及部分凝血酶活化时间明显优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。研究组DVT发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组均无肺栓塞、感染、神经损害等其他明显不良反应发生。末次随访,两组Harris髋关节评分及优良率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。影像学随访,所有患者术后均无明显假体移位等情况发生,假体固定稳定。42例在假体与界面之间显示有骨长入征象。结论:THA中应用骨小梁金属髋臼杯近期疗效较好,术后加用低分子肝素钠可有效改善血液流变学与凝血功能,降低DVT发生率,安全性高,减少患者痛苦,值得应用。

【关键词】 骨小梁金属髋臼杯; 低分子肝素钠; 人工全髋关节置换术; 深静脉血栓形成

doi:10.14033/j.cnki.cfmr.2019.04.025 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2019)04-00-03

人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)通常被用来治疗髋关节疾病,假体的使用是临床需着重考虑的要素之一,过去术后常并发无菌性松动、假体下沉等情况。骨小梁金属髋臼杯因其机械特性以及骨长入明显等优势,成为临床理想的髋臼假体。国外中短期的随访报道一致对其做出了较高的评价[1]。下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)是各种下肢人工关节置换术后常见的并发症之一,亦是患者关节置换术后死亡的重要原因。据报道,THA患者术后发生DVT的概率可达到40%~60%,发生肺栓塞的风险可达到10%~20%,死亡率高达2%[2]。近些年,随着人口老龄化现象的日益突出,THA在临床上的开展日益广泛,从而导致术后DVT的发生率也不断升高。由于DVT起病不明显,早期发现与诊断的难度较大,故术后应通过有效的方法进行早期干预,以改善患者的预后。本研究采用骨小梁金属髋臼杯行THA,术后加用低分子肝素钠预防DVT,取得了满意的效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年6月-2016年7月100例行THA患者,纳入标准:(1)经影像学检查证实为髋关节病变;(2)术前彩色多普勒检查排除DVT;(3)无活动性消化性溃疡;(4)无凝血功能障碍;(5)签订知情同意书。随机分对照组与研究组,各50例,对照组中,男21例,女29例;年龄71~89岁,平均(77.4±4.1)岁;股骨头坏死32例,髋关节骨性关节炎10例,股骨颈骨折8例;单髋

39例,双髋11例。研究组中,男23例,女27例;年龄70~88岁,

平均(79.1±4.3)岁;股骨头坏死28例,髋关节骨性关节炎14例,股骨颈骨折8例;单髋41例,双髋9例。两组患者的一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 健侧卧位,腰硬联合麻醉或全麻,以改良Hardinge入路,在髋关节病变位置皮肤作切口,长12~16 cm,切开阔筋膜张肌,在大粗隆上臀中肌中前1/3的位置进行分离并牵开两侧,将臀小肌暴露后,再在其后缘前1 cm的位置进行分离并牵开两侧,将一块大纱布塞入肌间隙内。然后将股外侧肌、臀中肌、臀小肌锐性分离,将关节囊暴露后切开,将患肢屈曲外展外旋,使髋关节脱位,将小粗隆暴露后,在其上1 cm的位置用摆锯将股骨颈截骨,将股骨头取出后磨髋臼,直到可见髋臼松质骨面及均匀的磨砂样渗血。置入合适的骨小梁金属杯髋臼假体,然后切除股骨近端松质骨,扩髓后置入股骨柄假体,然后再将减号股骨头置入,髋关节复位,检查关节的松紧度及下肢长度,最后安装股骨头假体。关闭切口术毕。

1.2.2 术后处理 术后常规使用抗生素抗感染,研究组在以上基础上给予皮下低分子肝素钠皮下注射(深圳赛保尔生物药业有限公司,国药准字H20060190)5 000 IU/次,1次/d,术后早期功能锻炼,两组患者均给药10 d。

1.3 觀察指标

术后1、10 d分别检测血液流变学指标[全血黏度(高切)、血浆黏度、红细胞聚集指数]及凝血功能指标(血浆凝血酶原时间、部分凝血酶活化时间)。术后10 d彩色多普勒检测判断下肢深静脉血栓形成(DVT)的发生情况,观察药物不良反应。末次随访时采用Harris髋关节评分评估髋关节恢复的优良情况(优:评分≥90分,良:80~89分,可:70~79分,差:<70分)[3]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 16.0统计学软件进行分析和处理,计量资料以(x±s)表示,采用t检验,计数资料以率(%)表示,采用字2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后血流变学指标及凝血功能指标比较

两组术后1 d的血流变学指标及凝血功能指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后10 d对照组无明显变化,而研究组的全血黏度(高切)、红细胞聚集指数、血浆黏度明显低于对照组,血浆凝血酶原时间及部分凝血酶活化时间明显优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2 两组术后DVT发生率比较

研究组DVT 0例,发生率为0,对照组术后DVT 8例,发生率为16.0%;研究组DVT发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(字2=4.011,P=0.001)。两组均无肺栓塞、感染、神经损害等其他明显不良反应发生。

2.3 两组术后随访

术后随访6~16个月,平均(10.6±2.1)个月,两组随访期间无死亡病例。末次随访,两组Harris髋关节评分及优良率比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

影像学随访,5例患者在术后X线检查示髋部Ⅱ区可见透亮带,均在末次随访消失。所有患者术后均无明显假体移位等情况发生,假体固定稳定。42例在假体与界面之间显示有骨长入征象,术前术后X线片见图1、图2。

3 讨论

THA可有效缓解髋部疼痛,改善髋关节功能,是临床治疗髋关节疾病的常规手段。在20世纪80年代,髋关节假体的结构设计具有表面多孔的特点,以望宿主骨可通过这些孔长入假体,进而延长假体的使用寿命。骨水泥固定术后常常会出现假体松动以及骨溶解,而采取生物固定方法则有效克服了这些问题,目前大量长期随访结果显示,非骨水泥假體的骨长入以及使用寿命都比较满意,假体固定稳固可靠[4]。然而生物固定方法仍具有一个颇具挑战性的发展未来,因为对于年龄偏小、活动量大的患者来说,他们需要一个骨长入与假体使用寿命都更加满意的假体。

骨小梁金属中含有关键的钽金属。钽金属是公认的理想的生物适应性材料,具有生物学惰性、抗腐蚀性、延伸性及高疲劳强度等特点。美国FDA在20世纪与21世纪交尾准许了在人工髋臼假体制造中可应用多孔钽。骨小梁金属的组织相容性很好,不会对人体产生明显的刺激与影响,故受到医学领域的高度青睐,其特性主要包括:(1)孔隙率相近80%,多孔特性十分接近骨小梁,且平均孔径为547 μm,具有支持血管化的作用[5];(2)抗松质骨的摩擦系数较高,将近是其他涂层材料摩擦系数的2倍[6],大大提高了假体植入后的初始稳定性。(3)钽的弹性模量较低为3 Gp,钛金属为110 Gp,而人的松质、皮质骨分别为0.8 Gpa、1.5 Gpa,相比之下,钽与人体的符合度更高。

Nakashima等[7]通过对24例患者2~10年的随访发现,Harris评分优良率为91%,髋臼杯存活率为98%,未见无菌性松动翻修病例。本研究结果显示,两组的Harris评分优良率无统计学差异,疗效显著,术后假体固定稳定,末次随访时42例在假体与界面之间显示有骨长入征象。假体松动、骨溶解、患者自身因素、术者手术技能高低及假体的选择是影响假体使用寿命的主要因素。赵俊华等[8]研究显示,84例患者在行骨小梁金属髋臼杯THA治疗后,大概30%术后影像学检查可见透亮带,而基本在术后半年消失,且未见骨溶解情况发生。汪亮等[9]对613例患者进行了2~10年的随访,仅4例透亮带持续时间超过2年,但无扩大迹象。本研究中术后5例患者髋部Ⅱ区可见透亮带,且均在末次随访消失,之后未见新的透亮带形成,亦无骨溶解征象。

DVT是十分常见的手术并发症,可因血栓脱落而引发肺栓塞,THA患者是发生DVT的高危人群。目前认为,DVT的基本病因与血流缓慢、血液高凝及血管壁损害有密切关系[10-11],通常是由2个以上的原因共同作用的后果。髋关节疾病患者以老年人居多,基本疾病多,术后卧床时间长,患肢需长时间处于被动体位[12],所以极其容易出现血流缓慢、静脉回流问题、高凝状态的情况,加之手术可能损伤到血管内膜,故术后出现DVT的可能性较大。因此,早期预防术后DVT显得十分重要。

本研究对THA术后患者采用低分子肝素钠预防DVT,低分子肝素钠适应证为治疗急性深部静脉血栓,预防血液透析时预防血凝块形成,治疗不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死,预防与手术有关的血栓形成。低分子量肝素钠具有抗Xa活性,药效学研究表明其可抑制体内、体外血栓和动静脉血栓的形成,但不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合。在发挥抗栓作用时,出血的可能性较小,有研究发现低分子量肝素钠小白鼠皮下注射和尾静脉注射的LD50值分别为3 764、1 655 mg/kg。长期动物实验未证实低分子量肝素钠有致癌作用,对雌雄鼠的生育能力无影响,也没有发现低分子量肝素钠对胎儿有明显损害[7]。多次重复给药时,血小板减少、过敏的发生率很低,因此,上述药物合用可起到很好的预防血栓的作用。本研究但对研究组加用低分子肝素钠结果显示,研究组术后的血流变学指标及凝血功能指标较对照组明显改善,且DVT发生率明显低于对照组(P<0.05)。说明低分子肝素钠具有良好的抗血栓效果。两组均未见肺栓塞、感染、神经损害等其他明显不良反应。

综上所述,THA中应用骨小梁金属髋臼杯近期疗效较好,术后低分子肝素钠可有效改善血液流变学与凝血功能,降低DVT发生率,安全性高,减少患者痛苦,值得应用。

参考文献

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