中危肺栓塞诊断和治疗的研究进展

覃少佳　邓碧玉　张鸿魁　罗敏著

【摘要】 肺栓塞是一种临床常见病，其致死风险较高，患者预后较差。肺栓塞根据其死亡风险分为低危、中危、高危，中危肺栓塞介于低危肺栓塞与高危肺栓塞之间，但临床上关于中危肺栓塞的诊断方法与低危、高危肺栓塞基本一致。而关于肺栓塞早期危险分层、治疗方案选择尚存在争议，如何科学合理划分肺栓塞的危险层级及如何选择最佳的治疗方案关系到肺栓塞患者的预后结局。本文主要是针对肺栓塞的危险分层、中危肺栓塞的诊断方法、中危肺栓塞的治疗手段等进行阐述和分析，以期为中危肺栓塞的临床诊治提供参考依据。

【关键词】 中危肺栓塞; 诊断; 治疗方案; 危险分层

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.03.088 文獻标识码 A 文章编号 1674-6805（2019）03-0-03

肺栓塞是一种由内源性栓子或外源性栓子导致肺动脉及其分支堵塞而引发的肺循环障碍等一系列临床病理生理改变综合征，其栓子多来源于静脉系统或右心，与深静脉血栓形成密切相关，临床上认为肺栓塞与深静脉血栓实质上是同种疾病过程，只是分布于不同的部位[1-3]。肺栓塞的临床特征主要为呼吸、循环双重障碍，临床表现以胸痛、呼吸困难为主，如患者未能得到及时治疗，易对患者的生命安全构成严重威胁。而临床上认为，肺栓塞经及时诊断和积极规范治疗，其血栓栓塞可实现完全再通，肺栓塞是可治愈的疾病，故临床上需对肺栓塞进行早期诊断，并给予及时治疗[4-5]。肺栓塞患者往往缺乏典型的临床症状，临床诊断时易出现误诊、漏诊，中危肺栓塞介于低危肺栓塞、高危肺栓塞之间，临床上需对其予以重视。本文主要是针对肺栓塞的危险分层、中危肺栓塞的诊断方法、中危肺栓塞的治疗手段等方面作综述，以期为中危肺栓塞的早期诊断和及时治疗提供借鉴和帮助，现综述如下。

1 中危肺栓塞的危险分层

肺栓塞的危险分层标准尚未统一，关于如何准确对其危险层级进行划分尚存在较大的争议，欧洲心脏病学会于2000年发表了关于肺栓塞的诊治指南第1版，首次提出根据肺栓塞患者的血流动力学状态将肺栓塞划分为大面积肺栓塞、次大面积肺栓塞、非大面积肺栓塞，但这种分级标准容易导致临床医师在诊断肺栓塞时将肺内血栓体积、分布情况等作为判断肺栓塞病情严重程度的依据，导致其病情评估不够科学合理。而在2008年，欧洲心脏病学会对肺栓塞诊治指南第1版进行了修订，该次修订主要是根据肺栓塞早期死亡风险划分危险层级，首次将肺栓塞划分为低危肺栓塞、中危肺栓塞、高危肺栓塞[6-7]。随着肺栓塞临床研究的不断深入，欧洲心脏病学会再次于2014年针对2008年修订的肺栓塞危险分层标准进行修订，进一步对肺栓塞危险分层概念予以强化，并将肺栓塞患者的血流动力学情况、简化肺动脉栓塞严重指数、右心室心肌损伤这3项指标纳入危险评估标准中，同样将肺栓塞划分为低危肺栓塞、中危肺栓塞、高危肺栓塞，将存在持续低血压或休克的患者归为高危，将简化肺动脉栓塞严重指数≥1分的患者归为中危，同时，还对中危肺栓塞患者进一步划分危险层级，根据肺栓塞患者的右心室心肌损伤情况和右心功能将中危肺栓塞划分为中高危肺栓塞（右心室心肌损伤标记物与右心功能标记物均为阳性）、中低危肺栓塞（右心室心肌损伤标记物与右心功能标记物二者之中至少有1个为阴性）[8]。

2 中危肺栓塞的诊断方法

中危肺栓塞缺乏特异性的临床症状，临床上多通过患者症状、体征、实验室检查、物理检查等方法进行综合诊断。

2.1 临床症状及体征

肺栓塞患者的临床表现主要取决于其肺动脉栓塞范围大小、发作速度、心肺基础状态等，中危肺栓塞患者多伴随有呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽等症状，其体征主要为呼吸急促、心动过速、皮肤发绀、肺部有湿啰音，但临床上普遍认为，以上症状、体征并不具备特异性，不仅仅只在中危肺栓塞患者中出现，临床症状及体征仅可作为肺栓塞诊断时的参考依据。

2.2 实验室检查

2.2.1 血气分析 中危肺栓塞患者往往会出现低氧血症，经血气分析可见患者存在低氧血症，其肺泡-动脉的血氧分压差值增大，但由于肺栓塞在老年人群中较多见，合并基础心肺疾病的老年患者其血气状况多易出现异常，因此，在对中危肺栓塞患者进行血气分析时，还应综合考虑患者的合并基础疾病，考虑到其血气分析假阳性或假阴性的可能[9-10]。

2.2.2 血浆生物学标志物

2.2.2.1 D-二聚体 临床上多认为，肺栓塞的发生可能与D-二聚体水平增高有关，D-二聚体是一种纤维蛋白单体经纤溶酶水解之后的产物，属于纤溶标记物。通常情况下，血浆中的D-二聚体水平不足200 μg/L，一旦机体出现栓子、栓塞，D-二聚体往往会急剧增高。反过来说，当患者机体内血浆D-二聚体水平出现增高后，其血液往往处于高凝状态，导致患者血管内血流速度缓慢，在肺动脉血管内易形成栓子，引发肺栓塞，故临床上认为，可通过检测肺栓塞患者的D-二聚体水平来辅助诊断肺栓塞。在陈丽倩等[11]研究中，诊断74例急性肺动脉栓塞患者临床资料进行回顾性分析，根据欧洲心脏病学会2008年修订的肺栓塞危险分层标准划分为高危组、中危组、低危组，研究发现，随着危险层级越高，肺栓塞患者的D-二聚体水平越高，健康对照组、低危组患者、中危组患者、高危组患者的D-二聚体水平分别为（1 845.20±939.56）μg/L、（4 405.27±2 356.68）μg/L、

（4 360.63±2 675.40）μg/L、（16 817.00±6 878.66）μg/L，差异有统计学意义（P<0.05），得出“D-二聚体可用于肺栓塞诊断及危险层级划分中，其诊断价值较高”的结论。

2.2.2.2 心肌损伤标志物 肺栓塞患者的血栓栓子多来源于右心室，患者多伴随有右心室扩张、心肌损伤，故临床上认为采用心肌损伤标志物检测可在一定程度上辅助诊断肺栓塞。缺血修饰白蛋白是一种常用的心肌缺血性损伤标志物，可对心肌缺血状况予以灵敏反映。当心肌发生缺血反应时，自由基对血清白蛋白的氨基酸序列造成破坏，导致白蛋白与过渡金属结合的能力发生异常改变，产生缺血修饰白蛋白，可作为当前心肌缺血损伤的理想生化标志物。在黄国华[12]的研究报道中，针对30例肺栓塞确诊患者与30例健康志愿者的缺血修饰白蛋白水平进行比较后发现，肺栓塞患者的缺血修饰白蛋白水平明显高于健康志愿者，而中危肺栓塞患者的缺血修饰白蛋白水平明显高于低危肺栓塞患者，得出“缺血修饰白蛋白水平越高，肺栓塞患者危险分层越高，可将缺血修饰白蛋白作为肺栓塞的辅助诊断标志物”的结论。