气管插管全麻正颌术后咽痛的影响因素

罗秋英，康 伟，雷 蕾，汪 洁，张锡逵

（南方医科大学口腔医院，1.手术室；2本院麻醉科；3本院护理部，广东 广州 510280）

气管插管导致术后咽喉疼痛的原因主要是操作不当引起，可能是由于技术不够熟练，也可能是因为患者解剖结构特殊，声门难以暴露[1]。插管顺利的患者也有术后咽痛的发生，说明术后咽痛的原因远比表面看起来复杂。正颌手术为本院颌面外科常规手术之一，与其它类型手术相比，正颌术后咽痛的发生率很高，且程度严重，部分患者出现发音困难。经过初步查找原因，认为可能与术前即刻使用0.5%碘伏进行口腔灌洗有关。为了进一步明确原因，本研究对有可能引起正颌手术术后咽痛的因素进行综合分析，以期对临床有益。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院颌面外科2016年9月至2018年9月行正颌手术的患者共计238例。其中年龄小于18岁一例，年龄大于50岁一例，下颌退缩行清醒插管2例，术中出血过多需要输血1例，术前拒绝进行焦虑评分者2例等7例患者未收入本研究，有效病例共计231例。

1.2 研究方法

建立回归方程所需的变量：术后咽痛作为因变量。根据疼痛视觉模拟评分确定大于5分为阳性；以下有可能引起术后咽痛的因素作为自变量：口腔灌洗之前是否进行咽腔纱布填塞；性别；插管是否顺利：暴露声门2次和插管2次及以上者视为插管不顺利；以分钟为单位记录手术时间以及术前焦虑评分（SAS）。

1.3 统计方法

使用SPSS15.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料率的比较采用卡方检验；多因素分析采用非条件Logistic回归的方法。P＜0.01认为有统计学意义。

2 结 果

2.1 给予自变量和因变量赋值，见表1。

表1 多因素分析赋值表

2.2 回归分析结果

使用向后剔除的Logistic回归分析，软件自动生成回归方程：Z=3.943-1.446×咽腔填塞+0.882×男性。

性别和咽腔填塞对术后咽痛有明确的影响：咽腔填塞降低咽痛发生率，女性比男性咽痛发生率更高，见表2。

表2 非条件Logistic回归分析结果

3 讨 论

气管插管全麻后咽喉疼痛的发生率并不均一，受到重视的程度也不尽相同。随着气管插管技术的迅速提高，因为插管不熟练导致的咽痛大幅度降低，该领域的研究也悄然退出历史舞台，似乎已经无继续探讨的必要。然而，本院正颌手术患者术后咽痛程度剧烈，甚至成为入院后最为痛苦的事件。影响术后咽痛的因素很多，有很多因素与咽痛并无确切的因果关系，因而无法有效预防。从众多可能的咽痛因素中筛选出相关性的，或许对临床有利，对患者有益，这也是本研究的初衷。

在选择自变量的过程中，查阅了多个数据库，相关文献仅涉及两个因素：插管技术对咽痛有明确影响，性格特征影响患者对于疼痛的感知[2]。本院正颌手术患者很多，在观察和随访过程中，发现女性患者和手术时间较长者咽痛发生率较高，因此将这两个因素也纳入了研究。

在最初探寻咽痛原因的时候，本院麻醉医生认为0.5%碘伏咽腔灌洗有可能是术后咽痛的重要因素。部分外科医生采用咽腔纱布填塞后再灌洗的消毒方法，观察到明确效果。因此这个因素也被纳入研究。

对于5个自变量，计数资料和计量资料共同存在的数据资料，经典的线性相关统计方法是不适宜的，较为合适的是流行病学领域最常用的多因素对数回归分析法[3]，它对数据性质没有严格的要求，而且专为多因素变量而设计。这个方法将数据进行对数转换，有些数据资料经过转换呈现出特有的规律性，据此进行相关程度的判断。因为要经历对数变换，此方法要求对样本量够大，由于同一种方法进行多个因素的统计甄别，准确率不及参数检验[4]。

研究结果显示，有统计学意义的术后咽痛因素两个：是否咽腔填塞相关程度最高，其次是性别因素。

口腔是有菌环境，正颌手术无菌要求很高，通常要用0.5%碘伏进行灌洗。碘伏杀菌遵从蛋白质变性原理。咽喉部粘膜上皮细胞难逃其害。坏死的粘膜上皮细胞诱发巨噬细胞吞噬，释放炎症因子激活细胞免疫和体液免疫，大量致痛物质，作用于神经末梢，产生疼痛[5]。由于咽喉部乃食物和空气的共同门户，进化压力要求此处感觉敏感，反射强烈，因而损伤后疼痛剧烈。本研究中有6例患者术后发音困难，说明炎症还波及声带。反之，经过咽腔填塞后的患者，无1例出现术后声嘶和发音困难，且咽痛程度明显减轻。这与事先预计的结果吻合，说明口腔灌洗的确是术后咽痛的重要诱发因素。

对于疼痛程度的评判，采用了最为通用的视觉模拟评分法（visual analog scales ， VAS ）[6]，虽然这种方法主观性性强，但是依从性极好，简单易行。疼痛由轻到重定为0-10分，超过5分即为中等程度疼痛。

女性疼痛发生率明显高于男性，可能的原因是咽喉部解剖结构差异造成：女性咽喉部组织肌肉和结缔组织含量低，抵御刺激的能力差，然而神经分布密度并不低于男性，因而疼痛感觉更为强烈。

手术时间长短，患者焦虑评分以及麻醉医生插管是否顺利与术后咽痛无相关性。由于任何实验都存在设计失误和假阴性率，此结果或可见仁见智。

从实践观察和理论推测，性格对于疼痛感觉应该是有影响的，然而心理学复杂程度和各种量表让临床医生望而却步。焦虑自评量表（Self-ratingAnxiety Scale，SAS）由 William W.K. Zung于 1971 年编制，是目前最为常用的非精神病领域性格特征的评分标准[7]，分值为0-100分，低于50分为正常，评分越高，焦虑程度越高。然而疼痛感知与焦虑程度真的有相关性吗？本研究结果为阴性。由于性格是一个涉及多方面的复杂体，焦虑只是其中的一个环节，就此认为性格与痛觉无关也是不全面的，这方面还需要更加深入的研究。

本研究中负责气管插管的麻醉医生均为有10年以上从业经历的熟练操作者，因而插管技术基尼系数低，结果阴性可以理解。手术平均时间为116.5±22.8分钟，极小值是55分钟，极大值是185分钟，可能这个时间窗对咽喉的刺激水平尚未达到指数拐点，因而结果也是阴性。

本研究结果是对术后咽痛因素的一次初步探索，仅仅反映出本院面临的问题。虽然粗略，但是对于本院改进措施造福患者具有一定的指导意义。