MISA评估对高龄患者营养和压力性损伤的影响

老年医学科收治患者中年龄≥80岁的高龄患者比较集中，其中脑卒中后遗症及痴呆患者较多，患者神经认知功能受损导致功能性摄食功能障碍，广泛存在进食困难情况[1]。因此，患者存在不同程度的营养风险，而营养不良又是导致患者发生非预期性压力性损伤的高危因素，大大地影响了患者营养状况和生活质量[2]。而且，据统计因为吞咽困难造成食物被误吸入气管引起吸入性肺炎的发病率为40%～50%[3]。近年来，临床营养医学在我国逐渐受到重视，国外信效度较好的进食困难评估工具被引进，适合我国文化背景的测量工具被不断的在现有的研究基础上发掘，为临床护理人员准确评估患者营养状态已制定护理干预和协助[4]。本研究将麦吉尔摄食技能评估问卷临床实际运用情况进行评价、总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院老年医学科2014年1月—2018年11月收治的存在营养风险（MNA评分＜17分）的高龄神经认知功能受损患者52例作为研究对象。将其随机均分为对照组与观察组，每组各26例。纳入标准：（1）年龄≥80岁，入院时无压力性损伤发生；（2）存在进食困难情况超过1个月；（3）患者神志清醒能表达进食感受；（4）能理解问卷内容且愿意配合调查的知情同意者。排除标准：（1）排除脑器质性病变诱发痴呆者；（2）排除合并精神障碍、语言表达及交流障碍者。对照组中，男性19例，女性7例，年龄80～94岁，平均年龄（85.62±3.21）岁；身体质量指数（BMI）（18.21±1.12）kg/m2；MNA评分（17.12±2.22）分；脑卒中后遗症7例，阿尔茨海默病19例。观察组中，男性20例，女性6例，年龄81～93岁，平均年龄（86.04±3.46）岁； BMI（17.85±1.06）kg/m2；MNA评分（17.31±2.34）分；脑卒中后遗症8例，阿尔茨海默病18例。两组患者基本资料比较，差异不具有统计学意义（P＞0.05），具有可比性（本研究经医院伦理委员会通过）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予老年科常规营养指导护理，在护理吞咽困难的高龄老人时，要注意以下几点：（1）进食时使患者注意力集中，不能一边吃饭一边看电视。（2）尽量保持坐位，或半卧在床上，身体与床的夹角为60度以上。（3）饮食应在固体、糊状物和液体之间进行调整。清水或固体块状食物最易导致吞咽困难。所以，要将固体食物弄碎后再喂给老人吃。避免直接喝清水，可加入无糖藕粉、杏仁霜等黏稠剂制成糊状食物。（4）将食物一勺一勺地喂给患者。严重吞咽困难患者，实行“空吞咽”喂食法。（5）严重吞咽困难患者需要做吞咽功能康复训练，如吞咽器官的训练和感觉促进训练。

1.2.2 观察组 在对照组基础上，对组内患者使用麦吉尔摄食技能评估问卷进行功能性摄食能力评估，对存在营养风险者给予营养支持和营养指导干预：（1）采用NMES吞咽治疗技术：应用吞咽生物反馈刺激仪 RH-TY-1对患者进行吞咽辅助治疗，可以在传统/常规的吞咽锻炼的同时进行，以加速患者吞咽功能康复，无需再严格按规定饮食，增进吞咽技巧以帮助患者持续改善并保持长期效果[5]。（2）根据患者具体情况及时进行有效营养支持治疗，在制定个性化营养食谱的同时联合肠内肠外营养支持疗法。（3）在营养支持治疗过程中，应用麦吉尔摄食技能评估问卷结合营养风险筛查和压力性损伤风险评估工具，根据患者MISA得分情况进行营养干预方式动态调整。MISA得分高患者采取吞咽功能和技巧训练经口进食，MISA得分低的患者结合吞咽治疗技术应用，适当采用肠内+肠外营养支持疗法。（4）在营养治疗过程中对患者摄食技能、营养状况和压力性损伤风险进行动态评估和检测，做到营养风险早筛查、早干预，预防和降低压力性损伤发生，以促进患者顺利康复。

1.3 观察指标

（1）应用麦吉尔摄食技能评估问卷[6]（McGill ingestive skills assessment，MISA）评估脑卒中及痴呆等其他神经认知功能受损患者的功能性摄食能力。该评估问卷共涵盖进食姿势、自主进食技巧、口腔功能一摄食液态食物、口腔功能一摄食固态食物和食物种类接受程度5个亚量表共42个条目。各条目评分在1～3分之间，评分越高，表示患者进食能力越好。（2）应用GUIGOZ等[7]创立和发展的MNA营养状况评定方法对高龄患者进行营养评估。该表包括两部分：第一部分主要筛检哪些老年患者可能存在营养不良（包括6个问题）；第二部分确定筛查出的可能存在营养不良（得分≤11分）患者的营养状况（包括12个问题）。MNA评分≥23.5 分提示营养正常，得分17～23.5分提示存在营养风险，得分＜17分提示营养不良。该营养筛查工具具有快速、简单、易操作的优点，适用于住院、门诊、养老中心等老年患者，且可在实验室指标出现变化之前提示营养风险，有很好的诊断和预测能力。（3）采用Waterlow[8]压疮危险评估表对高龄患者压力性损伤发生的危险性进行预测评估。该评估表共计10个部分，累计≤10分为无压力性损伤风险，11～20分为存在压力性损伤风险，20分以上为极度危险。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后摄食能力、营养风险筛查及压疮风险评估得分比较

干预前，两组患者营养风险筛查MNA评分和Waterlow压疮危险评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组患者营养风险筛查得分高于对照组，观察组Waterlow压疮危险评分低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

2.2 两组患者压力性损伤发生率比较

干预周期内，观察组非预期压力性损伤发生率为7.69%（2/26），对照组非预期压力性损伤发生率为30.77%（8/26），观察组非预期压力性损伤发生率低于对照组，差异具有统计学意义（χ2=4.457，P=0.035＜0.05）。

3 讨论

高龄患者因为年龄的增加导致身体各器官生理功能发生不同程度减退，尤其是神经认知功能受损者，常合并吞咽、消化和代谢功能受损，导致机体营养成分吸收和利用功能下降，从而导致营养不良。营养不良既是导致压力性损伤发生的内因之一，也是直接影响其愈合的因素[9]。因此，改变患者进食困难状况，对改善患者营养状况降低压力性损伤发生风险至关重要。

“进食”在《国际功能、残疾和健康分类》中定义为将固体或液体服用至体内的机体功能，还包括整个进食过程中口腔、咽部和食管的功能。因此，临床上对进食困难的定义不一致，所以现有评估工具的识别比较艰难[10]。对于老年人的营养筛查，2017年ESPEN指南建议推荐应用快速、简单、易操作、更适合对居家老年人进行营养风险评估的MNA评分法[11]。

我院老年医学科近年收治的高龄患者中神经系统疾病类脑卒中后遗症和阿尔茨海默症患者居多，患者因神经认知功能受损导致功能性摄食能力减退，进食困难成为患者临床诊疗护理中需要高度重视的问题。但目前对于进食的概念定义不统一，摄食功能评估量表的条目所涵盖的内容也复杂多样，因此，进食困难的评估在我国当前颇具挑战性[6]。本研究选择麦吉尔摄食技能评估问卷，作为特异性针对脑卒中后神经认知功能受损患者的评估工具，将各量表中独立进食、喂食、进餐行为、进食和吞咽的概念互换，动态评估患者在营养支持治疗干预过程中的摄食技能、营养状况和压力性损伤风险进展和变化，以针对性实施个性化营养支持干预措施，起到动态指导作用，有效改善了高龄患者营养状况，降低了高龄患者营养不良和非预期压力性损伤发生的风险，提高了老年科照护水平。

目前，我国的临床医疗工作中对营养支持治疗普遍重视程度不够，在对卒中后及神经认知功能受损患者的进食情况进行评估的研究中，尚无明确的标准评估工具。而社区老年人和卒中后进食困难的患者的生活质量和营养状况受进食困难的影响广泛存在。因此，迫切需要引进国外信效度较好的评估工具进行相关本土化临床研究，以有效地评估进食困难的类型，细致分析其影响因素和评估预后，帮助护理人员准确评估患者进食困难的程度，提高护理人员根据患者个体情况进行针对性的干预和协助，以彻底解决患者进食困难状况和改善进食困难患者的生活质量和营养状况[12]。

表1 两组患者干预前后营养风险筛查结果和压力性损伤风险评分比较（±s）

表1 两组患者干预前后营养风险筛查结果和压力性损伤风险评分比较（±s）

images/BZ_152_177_2723_2267_2847.png观察组 26 46.88±5.62 82.26±4.36 17.31±2.34 22.48±2.52 15.22±2.24 10.68±1.24对照组 26 47.14±6.32 67.12±5.44 17.12±2.22 17.66±2.71 15.18±2.31 13.32±3.52 t值 - -0.156 8 11.073 4 0.300 4 6.641 4 0.063 4 -3.607 0 P值 - 0.876 1 ＜0.000 1 0.765 1 ＜0.000 1 0.949 7 0.000 7