加速康复外科在腹腔镜胃癌根治术中的应用

近年来，随着微创外科技术的发展，使得腹腔镜在进展期胃癌治疗中得以广泛应用，其效果与安全性已经得到患者与医生的认可。腹腔镜胃癌根治术具有创伤小、术后恢复快等优点，但仍存在创伤，患者在术后需要住院恢复[1]。如何采取有效措施加速患者康复是目前临床研究的焦点。加速康复外科是基于有循证医学证据的多学科优化措施，将其用于围术期管理中可促进患者术后康复。有学者研究发现，加速康复外科用于腹腔镜腹部手术中可减少患者损伤与应激反应，从而改善预后[2]。本研究为探讨促进腹腔镜胃癌根治术患者术后康复的方法，将加速康复外科用于围术期管理中，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年7月—2018年3月收治的行腹腔镜胃癌根治术患者72例作为研究对象。研究经院伦理委员会批准。纳入标准：（1）签署知情同意书；（2）精神、认知正常，能够有效配合；（3）无血液系统、免疫系统等系统性疾病；（4）无其他恶性肿瘤。采用随机数字表法，将其分为对照组与观察组，每组各36例。

观察组：男性21例，女性15例，年龄47～79岁，平均年龄（62.35±4.15）岁；腹腔镜下全胃切除术14例，腹腔镜辅助远端胃切除术22例。对照组：男性20例，女性16例，年龄45～77岁，平均年龄（62.31±4.12）岁；腹腔镜下全胃切除术12例，腹腔镜辅助远端胃切除术24例。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均根据相关规程实施腹腔镜胃癌根治术。

对照组患者围术期实施常规管理：（1）术前：术前8 h禁水、12 h禁食，术前1晚常规机械灌肠，放置鼻胃管。（2）术中：常规操作，正常输液，不强调保温。（3）术后：给予为期8 d的液体补充，给予4～8 d的静脉营养，肛门排气后拔除胃管，下床活动后拔除尿管。拔除胃管后可进食流质食物，在逐渐过渡至半流质食物、普食。

观察组接受加速康复外科围术期管理：（1）术前：与患者进行交流沟通，针对性疏导患者负性情绪，减轻心理应激反应，多鼓励、安慰患者，向患者介绍手术室环境、手术医生及护士、手术流程及相关注意事项等，使患者减轻对手术的恐惧感。术前不需要口服泄剂与灌肠，术前6 h禁食，术前3 h口服5%葡萄糖盐水，不放置鼻胃管。（2）术中：①术中保温：术前1 h将手术室温度调节至22～25℃，术中全程使用保温毯，输注液体均进行加热，控制在37℃左右；腹腔冲洗液放置于保温箱内保持恒温状态；②术中操作：术中应尽量减少过度钳夹及牵拉，控制损伤，减少术中出血量，重建消化道的切口尽量小。使用目标导向性输液；③术中密切观察患者生命体征，可通过握手、微笑等给予患者正性暗示、鼓励。（3）术后：①疼痛：选择非甾体类药物进行术后镇痛，尽量不使用阿片类药物。可指导患者通过深呼吸、冥想训练、转移注意力等方法提高疼痛阀值，减少镇痛药物使用；②导管：术后4 d拔除营养管，腹腔引流管术后尽早拔除。术后24 h内停止静脉输液；③活动：患者麻醉清醒后，由护士协助进行床上被动活动，术后12 h开始指导患者进行主动活动、下床活动，24 h开始进行完全下床活动，活动量以患者不感觉疲惫为度；④饮食：术后8 h开始经口饮水，12 h开始口服流质食物或鼻饲营养液，逐渐过渡至半流质食物，术后4 d时，完全停止肠外营养。

1.3 观察指标

（1）记录两组患者术后首次排气时间、进食时间、住院时间，疼痛程度。采用时间模拟评分法（VAS）评估两组患者术后3 d的疼痛程度，VAS评分为0～10分，分数越高表示疼痛程度越高。（2）采用流式细胞仪测定两组患者术前、术后3 d的T淋巴细胞亚群（CD8+、CD4+）及 CD4+/CD8+。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后恢复情况比较

观察组患者术后首次排气时间、进食时间、住院时间、疼痛程度，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组免疫功能比较

两组患者术前的CD8+、CD4+、CD4+/CD8+等免疫指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d时，两组免疫指标均有变化，但观察组优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者术后恢复相关指标比较（±s）

表1 两组患者术后恢复相关指标比较（±s）

images/BZ_111_213_2561_2303_2622.png观察组 36 1.21±0.14 2.01±0.36 9.82±1.23 4.32±1.05对照组 36 3.14±0.35 4.58±0.87 14.32±1.89 6.35±1.47 t值 - 30.719 16.377 11.973 6.742 P值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

胃癌是消化道发病率最高的恶性肿瘤之一，外科手术是治疗该病的有效手段，可有效消除病灶，延长患者生存时间。腹腔镜技术具有手术创伤小、术后快、疼痛程度轻等优点，符合外科手术微创的选择，也开始逐渐应用于腹部恶性肿瘤根治术治疗中[3]。但是腹腔镜胃癌根治术也具有一定创伤，由于胃癌患者处于免疫抑制状态，手术创伤产生的应激反应会进一步加重免疫抑制，增加肿瘤扩散风险[4]。

本研究将加速康复外科用于腹腔镜胃癌根治术患者围术期管理中，结果显示，观察组患者术后康复情况由于对照组，表明加速康复外科理念有助于促进术后康复。加速康复外科是近年提出的围术期优化管理策略，其目的是通过降低围术期应激水平，减少手术损伤、促进术后康复。在加速康复外科管理实施过程中，改变了以往的常规流程，如术前缩短禁食、禁饮时间、不灌肠，术后早期禁食、早期拔除导管等[5-6]。经过大量研究证明，加速康复外科用于腹腔镜手术中取得满意效果，该理念也逐渐被接受[7-8]。

已经有研究明确，细胞免疫为机体主要抗肿瘤免疫机制[9]。T淋巴细胞在胸腺中发育成熟早期即表达CD3分子，活化后分化成不同功能的效应细胞，能识别并递呈处理抗原，起到维持免疫功能及生理状态平衡[10-11]。本研究显示，观察组患者术后T淋巴细胞水平明显较对照组高，表明加速康复外科能保护免疫功能，也有助于术后免疫细胞功能快速恢复。术前缩短禁食禁饮时间，不进行灌肠处理，可减少对胃肠道屏障功能的影响。术前进行心理疏导，也可减少因心理因素导致的应激反应[12]。术中维持进行保温，尽量减少术中损伤，使用目标导向输液，同时给予患者正性暗示，可最大程度减少术中损伤，也能降低炎性因子释放。术后早期进食与活动，尽早拔除导管，尽量不使用阿片类镇痛药物等措施，可促进患者术后康复，缩短康复时间。

综合上述，加速康复外科可促进腹腔镜胃癌根治术患者术后康复，也能减少手术对免疫功能的影响。

表2 两组患者不同时间的免疫功能指标比较（±s）

表2 两组患者不同时间的免疫功能指标比较（±s）

images/BZ_111_213_2972_2303_3105.png观察组 30.32±10.32 24.03±5.17 32.25±5.69 36.51±5.47 1.12±0.14 1.44±0.12对照组 30.28±10.36 27.11±6.05 32.18±5.47 32.64±4.51 1.13±0.13 1.24±0.11 t值 0.016 2.322 0.053 3.275 0.314 7.371 P值 0.987 0.023 0.957 0.001 0.754 0.000