我国自闭症康复机构干预方法及其影响因素研究*

王永固 王玉坤 黄碧玉 李晓娟

【关键字】自闭症；康复机构；干预方法；辅助教具；影响因素

前言

自闭症谱系障碍是一种广泛性神经发育障碍，需要采用多种干预方法实施综合康复，因此，干预方法的有效性和多样性成为学术界和实践领域共同关注的研究主题。目前，自闭症干预方法已超过100种，涵盖医学、认知、心理、教育、艺术和运动等多个领域[1]。在国际上，权威组织机构公布了部分经过循证的干预方法，内容包括为自闭症儿童确立学习目标，选择合适的实践方法，按照计划进行实践[2]，其中美国自闭症协会发布了37种有效的非医学干预方法，美国国家职业发展中心报告了27种经过循证的干预方法[3]。干预方法的有效实施需要依赖相应的辅助教具，使用辅助教具可提升干预方法实施的效率和效果[4，5]。目前，美国“自闭症之声”报道了包括沟通、视觉日程、决策制定、动机工具、视频示范、社会网络和职业辅助等七种辅助技术及教具的应用方式[6]。

在国内，自闭症康复机构一方面参考国际上的权威报告引进循证的干预方法，另一方面依据自身的经济状况、师资力量和学生特征，通过本土化的康复教育实践，探索适合自身特征的干预方法，开发和应用对应的辅助教具。我国自闭症康复机构的干预方法及辅助教具的应用与国际上存在明显的差异，但是，这些差异特征及其影响因素尚不清晰。基于此，本研究在我国的东部、中部和西部选取有代表性的自闭症康复机构，调查康复机构干预方法及辅助教具的应用状况，旨在了解自闭症康复机构选择干预方法的状况及影响康复机构干预方法选择的因素。

1.对象与方法

1.1 研究对象

本研究选取的机构均为全国残疾人康复工作办公室认定的自闭症康复机构[7]，在东部、中部和西部地区各选取12家、8家和16家共36家开展问卷调查研究。机构选取符合全国残疾人康复工作办公室对机构建设和职能要求的规定，包括五个方面：（1）机构已登记并合法；（2）拥有专业的康复教师；（3）具备合理的康复教师和课程设置；（4）设有系统的管理体系；（5）康复机构自查评分不低于三级。本研究共收回有效问卷36份，有效回收率为85.7%。

1.2 方法

通过开展实地调查和结构化访谈编制《自闭症康复机构干预方法及其辅助教具应用情况调查问卷》。该调查问卷分为五个部分：

（1）康复机构基本信息，了解机构性质、机构配置、自查机构评分及师生比数量。《自闭症康复机构自查评分表》由全国残疾人康复工作办公室制定，包括建设评分和职能评分两个部分[7]，该表由机构负责人填写，根据机构实际情况自我评分。建设评分总分100分，考察机构性质、规模与场地、人员配置、设备设施四个方面；职能评分总分100分，考察机构的组织管理、队伍建设、业务能力和社区工作四个方面。自查评分由建设评分乘以权重0.3与职能评分乘以权重0.7相加。自查评分的总分为100分，得分由高到低依次评为三级（60—75分）、二级（75—85分）和一级（85分及以上）。为了方便结果解释，对该自评表进行反向计分，三级计为1分，二级计为2分，一级计为3分。

（2）康复干预方法的选择情况。自闭症干预方法由经过循证的干预方法和未经循证的干预方法两类组成。本研究调查美国国家职业发展中心报告的27种经过循证的干预方法，干预目标涵盖社交、沟通、行为、共同注意和认知等领域[8]。未经循证的干预方法是指在自闭症治疗中得到广泛的应用，干预效果得到认可，但尚未获得权威机构的循证报告，本研究主要调查5种常用的干预方法[9]。

（3）辅助教具的应用情况。干预方法实施以干预课程为载体，以辅助教具为手段，以达到干预训练的目标。基于此，本研究对辅助教具的总体配置情况进行调研，并调研辅助教具在干预课程中的应用状况。

（4）康复机构需求，包含经费需求、场地需求和教师需求。采用李克特五点计分方法，从1表示“非常不需要”到5表示“非常需要”。

（5）机构教师教学能力和学生技能水平。采用李克特五点计分方法，从1表示“非常差”到5表示“非常好”。

2.研究结果

2.1 康复机构基本情况

调查的36家康复机构中，31家（86.11%）场地面积超过600平方米，4家（11.11%）场地面积在400—600平方米，200—400平方米的仅有1家（2.78%）；自查评分为一级的康复机构有5家（13.89%），二级27家（75%），三级4家（11.11%）；在师生比率方面，师生比率小于0.3的共有13家（36.11%），比率为0.3—0.5的康复机构有16家（44.44%），比率在0.5—1之间共5家（13.89%），比率大于1的有2家（5.56%）。康复机构经费需求、场地需求和教师需求程度均处于一般（3分）与较为需求（4分）之间，分别为3.11分、3.11分和3.69分；教师教学能力处于中等水平（3分）与比较好（4分）之间，为3.75分，学生技能水平为2.89分。

2.2 康复机构干预方法选择情况

康复机构应用率最高的干预方法是感觉统合疗法（94.44%），应用率最低的干预方法是花园园艺疗法（5.56%）；机构多选择综合应用多种干预方法，超过50%机构选择的干预方法有17种，其中经过循证的干预方法15种，未经循证的干预方法2种。在经过循证的干预方法中，回合式教学法、自然情境干预法和视觉辅助三种方法应用比率最高，均超过80%；反应中断或重新定向（25.00%）和脚本策略法（16.67%。）应用率最低。（见表1）

表1 自闭症康复机构干预方法选择情况

2.3 康复机构辅助教具的应用情况

干预课程是康复机构实施干预方法的载体，干预课程的类型影响干预方法及其辅助教具的应用。对辅助教具的总体配置情况调查研究发现，相对于低科技类型，高科技类型的辅助教具配置种类少，配置比例低。康复机构均配置卡片类、积木类、球类、交通工具类和模拟类辅助教具；毛绒类配置率次之，超过97%；声光类、运动类配置率超过94%。在高科技辅助教具类别中，计算机类配置率最高，占比77.78%，缺陷补偿式配置率次之，占比58.33%，虚拟类配置率为38.39%，穿戴式配置率最低，仅为13.89%。

本研究还调查了10种干预课程中的辅具教具的应用情况，结果发现，不同的干预课程的辅助教具应用相对统一。在个训课中，卡片类教具和积木类教具使用率为100%；在感统课中，滑板、垫子、秋千和球类教具的使用率超过90%；在游戏课中，跳绳、沙包和塑料套圈圈的使用率超过80%；在语言课中，图片、卡片和故事书的使用率超过94%；在音乐课中，手鼓、动物头饰、仿真水果、仿真蔬菜和海洋球的使用率超过82%；在艺术课中，剪纸、剪刀、双面胶、橡皮泥、彩笔的使用率为100%，成为不可或缺的教具；在多感官课中，声光类教具使用最多，视觉追踪灯使用率最高，为84.62%，灯光互动游戏池（69.23%）、钢琴水柱（65.38%）、感知灯光游戏板（65.38%）等教具使用均超过60%；在情景课中，玩偶、厨房模拟和穿衣模拟等活动模拟类教具使用率超过80%；在数学课中，数字卡片和积木是应用最频繁的教具，使用率超过95%；在电脑课中，电脑和教学游戏的使用率最高，为100%。

2.4 康复机构干预方法的影响因素

对自闭症康复机构干预方法选择与机构等级、教师数量、干预方法多样性、课程开设多样性、教师教学能力、学生技能水平、机构需求及机构获得支持度进行相关分析发现，康复机构干预方法选择多样性与机构等级、教师教学能力和学生技能水平呈正相关关系，这表明康复机构等级越高，教师教学能力越强，学生技能水平越高，其机构干预方法越多样化。干预方法选择多样性与经费需求呈负相关关系，表明机构经费充足，其干预方法的多样性高。研究还发现，干预课程开设多样性与康复机构教师教学能力呈正相关关系，这表明机构教师教学能力越强，教室数量越多，其课程多样性越高。

以上研究结果表明，干预方法选择多样性与机构等级、学生技能水平、教师教学水平和经费需求之间存在相关关系。将以上四个因素作为影响康复机构选择干预方法的预测因素，选择多元逐步回归分析法进行统计检验。结果发现，教师教学能力、学生技能水平和经费需求是影响康复机构干预方法选择多样性的因素。因机构等级与教师教学能力之间存在显著相关，即回归模型存在多重共线性，故机构等级未能进入回归方程。（见表2）

表2 康复机构干预方法多样性的影响因素分析结果

3.讨论与分析

3.1 康复机构普遍使用多种干预方法

在干预方法的选择种类方面，被调查的康复机构选择种类比较丰富，除感觉统合疗法外，其他使用频率较高的均为已经循证的干预方法，包括回合式教学法、自然情境干预法和视觉辅助等。其中，回合式教学法是自闭症儿童康复机构最常使用的干预方法[10]，虽然其干预效果较好，但该干预方法存在特设情境、被动参与及保持困难等问题。为了将儿童干预的效果在日常生活中得以泛化，自然情境下的干预显得尤为重要[11]，因而自然情境干预方法的重要性也日益突显。除此以外，利用手势、图片或物品等视觉材料促进自闭症儿童的社会参与能力，这是康复机构经常运用的视觉辅助法，能够有效地改善自闭症儿童的语言交流能力[12]。尽管本研究发现脚本策略的应用率较低（16.67%），但它能有效地提高儿童的沟通能力，具有适用对象广泛、教学内容多样和能够减少依赖等优势[13]。相关研究发现，已循证的干预方法适用对象的年龄和障碍类型有详细的说明，为自闭症干预提供详细的依据[14]。因此，康复教师和家长可依据自闭症儿童的年龄、障碍特征和干预目标，选择合适的已循证的干预方法。

另外，徐琴美等人[15]和邓猛等人[16]的调查研究显示，自闭症康复机构中最常用的方法是感觉统合训练，与本研究结果相同。感觉统合疗法虽然未经过循证，但是在我国康复机构中得到广泛的应用，其原因有两个方面：一方面，大多数自闭症儿童存在感官调适和反应异常等感觉调节障碍[17]，相关研究证实感觉统合治疗对其感觉统合能力有改善作用[18，19]，因此多数康复机构选择该干预方法；另一方面，感觉统合疗法已形成成熟的干预方案、辅助教具及其应用方法，便于康复机构展开康复训练教学[20]。目前，感觉统合疗法相关的神经发育理论尚未被医学科学家认可，其有效性未能得到客观的证实[9]，因此该方法的应用需要谨慎地对待。

3.2 干预课程选择影响辅助教具的选择

本研究发现，辅助教具在干预课程中的应用相对统一。干预课程是康复机构面向社会提供康复服务的基本单位，是应用干预方法开展康复教学的实施载体，目前，康复机构应用的干预方法较为集中，因此与干预方法配套的辅助教具也相对统一。研究还发现，低科技类型的辅助教具的应用率高，而高科技类型的辅助教具的应用率偏低。康复机构的低科技类型辅助教具应用率高的原因有两个方面：其一，康复机构中回合式教学和认知行为干预等方法的应用率较高，分别为86.11%和75%，此类方法的干预目标为学习指令和控制行为，使用低科技类型的辅助教具更易于操作和达成目标；其二，通过访谈了解到，多数康复机构的办学经费相对紧张，对高科技类型的辅助教具的价格和价值存在畏惧和疑虑。相关研究也发现，高科技类型的辅助教具在应用中需要更多的技术支持和资金支持[21]。基于此，康复机构的辅助教具配置要遵循合理性、适切性和规范性原则，结合其功能和适用范围，依据康复需求，优化配置辅助教具的类型、种类、数量和功能[22]。

3.3 康复机构干预方法的多样性受到教师教学能力和经费等影响

调查结果发现，50%以上的康复机构使用干预方法的数量超过17种，这表明康复机构选择的干预方法呈现多样性。研究还发现，康复机构干预方法的多样性受教师教学能力和经费等因素的影响。

首先，自闭症没有单一的病因，也没有单一的最佳治疗方案。虽然干预方法的数量和类型不同，但是其选择与儿童的年龄、症状特征和障碍严重程度相关[23]，并且是影响儿童预后康复程度的重要因素[24]。因此，学生的技能水平对干预方法的多样性选择产生影响，选择科学和个别化的干预方法是儿童干预的关键，并且应尽早实施干预，提高干预效果，减轻疾病的累积效应[25]。

其次，本研究还发现教师教学能力对干预方法多样性产生显著的积极影响，教师作为干预方法的实施者以及辅助教具的使用者，其教学能力水平的高低能够显著影响康复训练的效果，因此教师教学能力成为不可或缺的影响因素。但是，目前我国缺乏自闭症康复专业教师的培养与培训机制，康复机构的教师专业化水平不足[26]，为了更好地发挥教师群体的作用，政府、社会和康复机构要协力加强自闭症师资队伍的专业化发展。

再次，经费不足成为多数康复机构选择干预方法和配置辅助教具的制约因素。康复机构引进国外已循证的先进干预方法，需要支付数额较高的教师培训费用，技术辅助教学需要配置价格较高的高科技类型的辅助教具，例如，感觉统合疗法需要配置多种声光类和触控类教学辅具。因此，康复机构的经费来源需要得到一定程度的保障，以持续引进国际上已循证的干预方法，配置干预方法实施所需的辅助教具。

最后，虽然康复机构等级在统计上未能成为影响干预方法多样性的影响因素，但是相关分析表明，等级越高的康复机构，其干预方法的多样性越高。等级越高的康复机构能获得更多的教学资源与经费支持，其教师教学能力也更高，会选择更加多样的康复干预方法，实施更加有效的综合干预模式。

结论

本研究通过问卷调查和数据分析，得出如下结论：（1）除感觉统合疗法外，其他使用频率较高的干预方法均是经过循证的干预方法；（2）康复机构在开展不同的干预课程时，其辅助教具的应用相对统一，低科技辅助教具比高科技辅助教具应用更多；（3）康复机构干预方法的多样性受到学生技能水平、教师教学能力和机构经费需求的影响。基于此，康复机构应以干预课程为载体，选择科学有效的干预方法，配置适切的辅助教具，构建有效的综合干预训练模式。本研究未来将进一步完善自闭症康复机构干预方法及辅助教具调查问卷内容、扩大调研机构样本量，分析干预方法和辅助教具的有效性，为康复机构的干预方法选择和辅助教具配置提供实证依据。