急性脑梗死机械取栓技术流程优化对再通时间及临床效果的影响

朱青峰，朱义霞，王国芳

(解放军九八五医院，山西 太原 030001)

急性脑梗死是一种发病率、致残率、死亡率极高的疾病，约占所有脑卒中的70%。最有效的治疗手段是第一时间开通血管，迅速恢复血流，恢复缺血脑组织的血流灌注[1，2]。恢复血流灌注最有效的手段是时间窗内的静脉溶栓[2]和机械取栓。但静脉溶栓时间窗窄4.5 h，落在此时间窗内的患者相对较少(不足10%)，随着机械取栓术前评价由时间窗向组织窗的转变，急性脑梗死机械取栓的时间窗已经扩展到16 h和24 h，能够接受治疗的患者群体明显扩大[3，4]。 虽然机械取栓治疗时间窗延长，但良好临床预后仍然与缺血脑组织复流时间密切相关[5]。《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》[6]仍然推荐优化流程,尽量缩短患者从住院到开始腹股沟穿刺的时间(90 min内)和患者到院至血管再通的时间(120 min以内)。所以，优化技术流程，提高取栓技术是缩短缺血脑组织复流时间的重要环节。2016～2018年解放军九八五医院对121例机械取栓术流程进行了优化， 和流程优化前治疗患者相比较，复流时间明显缩短，临床效果明显改善，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采集2016～2018年对机械取栓术流程优化治疗后治疗急性脑梗死121例，其中，男65例，女56例，年龄31～87岁，既往有高血压病史37例，糖尿病39例，房颤病史23例。主要临床表现为：意识障碍、失语、双眼凝视、小便失禁、呛咳、肢体偏瘫、四肢瘫痪、偏身感觉障碍、共济失调等。闭塞血管部位：颈内动脉闭塞29例，大脑中动脉M1闭塞37例，M2闭塞16例，M3闭塞6例，大脑前动脉A1段闭塞5例，A2段闭塞2例，椎动脉闭塞13例，基底动脉闭塞9例，大脑后动脉P1段闭塞4例。从发病到入院时间为3.4～19 h，平均6.9 h，入院时美国国立卫生研究研究卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评分为(21.79±3.32)分。本组患者作为流程优化组；同时搜集2014～2015年，取栓手术流程没有优化前的46例患者作为历史对照组，对照组男29例，女17例；年龄28～88岁。主要临床表现和流程优化组类似，既往有高血压病史15 例，糖尿病13例，房颤病史10例。对照组从发病到入院时间为4.3～15 h，平均6.2 h，入院时NIHSS评分为(20.83±4.72)分。两组患者入院时均行头颅CT检查，排除脑出血。

1.2 方法

1.2.1 对照组取栓术主要方法 常规用6F的动脉鞘,股动脉穿刺成功后,5F的单弯造影管,常规造影,明确闭塞的责任血管后,其余血管常规造影,判断侧支循环情况后,更换6F的导引导管到达责任血管近端,开始支架取栓。如果要使用6FNavien替代导引导管，则先用5F造影管引导2.6 m泥鳅导丝到位后，撤出造影管，交换6FNavien导管到位，尔后常规支架取栓。

1.2.2 流程优化组取栓术主要方法 常规用8F的动脉鞘进行股动脉穿，5F的单弯造影管常规造影,明确闭塞的责任血管后,其余血管常规造影,判断侧支循环情况后,把5F的单弯造影管作为“中间导管”套在6F的90cm长鞘内，在普通泥鳅导丝的引导下到达责任血管，固定5F的单弯造影管末端，向前推移6F的90 cm长鞘，使长鞘末端与5F的单弯造影管末端平齐后撤出5F的造影管，使长鞘到达责任血管近端，而后常规使用6FNavien导管(115 cm)，使6FNavien导管顺着长鞘到达闭塞责任血管近端后，常规支架取栓，根据术中具体情况需要，灵活使用以下技术中的一种或两种，如直接抽吸技术(a direct aspiration as a first pass technique ，ADAPT技术)[7]、支架机械取栓和抽吸导管相结合的取栓技术(Solumbra 技术)[8]、支架超选导管抽吸技术(that is based on advancing a distal access catheter over the stent retriever,Advance技术)[9]、抽吸导管抽吸加支架取栓相互结合的技术[Aspiration (catheter)-(stent) RetrieverTechnique for Stroke，ARTS技术][10]、颅内支撑导管辅助支架取栓技术(Solitaire FR/Stent with Intracranial Support Catheter for Mechanical Thrombectomy，SWIM技术)[11]、双支架联合取栓技术[12]等。

1.2.3 评价主要指标 分析两组患者术前NIHSS评分、2时周NIHSS评分、从腹股沟穿刺到血管再通时间、血栓逃逸率、血管再通率、术后再闭塞、颅内出血发生率及临床良好预后(90 d mRs 0～2)等指标。

1.3 统计学方法

2 结果

机械取栓手术流程优化组和对照组术前NIHSS评分分别为(21.79±3.32)和(20.83±4.72)分,颅内出血发生比例分别为7.44%和8.7%,没有明显统计学差异。而流程优化组2周时NIHSS评分为(5.16±2.75)分、从腹股沟穿刺到血管再通时间为(28.35±10.96)min、取栓次数为(2.31±0.89)次、血栓逃逸率为(8/121，6.61%)、血管再通(TICI=2b-3)率为(116/121，95.87%)、术后再闭塞为(5/116，4.31%)及临床良好预后(mRS=0～2分)率(79/121，65.29%)优于对照组，有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 流程优化组和对照组临床结果比较Table1 Comparison of Clinical Outcomes between Process Optimization Group and Control

3 讨论

发病4.5 h时间窗内的静脉溶栓和6h内的机械取栓是治疗急性脑梗死的有效手段[13,14]。随着DAWN试验[3]、DEFUSE3试验[4]结果发布，经过严格评估后机械取栓的时间窗延长至24 h，越来越多的患者能够接受机械取栓治疗，这项技术也在国内外迅速开展。虽然机械取栓治疗时间窗延长，并不意味着可以任意延误手术，由于良好临床预后仍然与缺血脑组织复流时间密切相关[5]。所以多种研究强调优化急性脑梗死机械取栓诊治的院内流程，提倡建立绿色通道[15,16]，提倡由急诊-影像-神经内科、介入科组成的卒中团队，24 h待命，简化诊治流程，大大缩短了从患者住院到开始静脉溶栓或机械取栓的时间，取得较好的临床效果。但这些研究都是强调手术前院内急救流程，而强调优化手术流程的研究较少。众所周知，急性脑梗死患者，要缩短闭塞血管复流时间，最终的结果使闭塞的血管再通。急性脑梗死患者住院后的治疗过程主要分为两个时间段：一个是从接诊到开始静脉溶栓或机械取栓的时间(也称DNT时间)，二是从开始腹股沟穿刺到血管再通的时间，也就是手术时间。所以《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》[6]除了推荐优化院内救治流程,尽量缩短患者从住院到开始腹股沟穿刺的时间(90 min内)，同时也强调缩短患者到院至血管再通的时间(120 min以内)。所以，优化机械取栓手术流程，缩短从开始手术到血管再通的时间是缩短缺血脑组织复流时间的重要组成部分。

本研究结果显示，流程优化组从腹股沟穿刺到血管再通时间、取栓次数、血栓逃逸率、术后再闭塞少于对照组，而血管再通率和临床良好预后高于对照组，有统计学差异(P<0.05)。和对照组比较，取栓手术流程优化组在机械取栓操作方面有以下优势：材料选者合适，缩短了导引导管到位时间：常规用8F的动脉鞘，可以通过5F的单弯造影管，完成造影明确闭塞责任血管后，无需更换动脉鞘，直接用6F的90 cm长鞘内套5F的单弯造影管，在泥鳅导丝的辅助下将6F的长鞘带到责任血管的近端，单人即可完成操作，而不像用2.6m泥鳅导丝交换6F的长鞘时需要2人良好配合才能够完成，这样常规节约时间在5～10 min左右。长鞘良好支撑，能够使导引导管末端最大限度接近闭塞部位：由6F的长鞘支撑，5F或6F的Navien可以更靠近闭塞部位，能够更好地应用ARTS技术、ADAPT技术以及SWIM技术等综合取栓技术，防止血栓逃逸，提高取栓效率。治疗通路良好，避免二次取栓时重建通路，缩短了手术时间：取栓时，支架系统和血栓共同进入导引导管，当血栓负荷量较大时，可能需要将导引导管连同支架系统共同在负压吸引下撤出体外，如果闭塞血管没有完全再通，需要二次取栓时，导引导管可沿着6F的长鞘建立的血管通路很快到达闭塞血管近端，避免了二次建立通路，大大节省了手术时间[17]。流程优化组术中根据具体情况，灵活地选用了诸如ADAPT技术、Solumbra 技术、Advance技术等，提高了取栓效率。所以，取栓手术流程优化组从腹股沟穿刺至血管再通时间明显缩短，闭塞血管复流时间缩短，使缺血的脑组织尽早得到有效灌注，挽救了处于缺血但尚未完全坏死的脑组织(缺血半暗带)，所以90 d良好预后比率优于对照组。

文献报道，AIS机械取栓血管再通后有一定的再闭塞率，血管再闭塞可能与局部残留狭窄、支架取栓时,支架与血管内壁摩擦,机械性导致血管内膜损伤、血液粘滞度高增高有一定关系，其中一个重要的因素是血管内膜损伤，血管内皮暴露诱发血栓形成导致再次闭塞[18]。而血管内膜损伤与取栓次数密切相关，取栓次数越少，内膜损伤的几率越低。本组资料取栓流程优化组，取栓次数少于对照组，所以术后血管再闭塞率4.31%也低于对照组12.90%。另外，张帅等[19]报道，多次取栓可能增加手术中动脉损伤，症状性颅内出血增加，但本组资料显示，流程优化组症状性颅内出血发生率为7.44%，略低于对照组8.70%，但两组没有统计学差异(P>0.05)。可能是样本量较小的缘故。

综上所述，机械取栓手术流程优化后，根据个体化血管情况，采用不同的取栓技术，可以明显缩短血管再通时间，减少取栓次数及血栓逃逸比率，提高急性脑梗死机械取栓的临床效果。但由于本研究病例数较少，而且是回顾性研究，其真实情况尚需随机对照试验结果的证实。