维持性血液透析患者家庭日常活动状况相关因素分析

(皖南医学院第一附属医院血液净化中心，安徽 芜湖 241001) (皖南医学院第一附属医院护理部，安徽 芜湖 241001) (皖南医学院第一附属医院血液净化中心，安徽 芜湖 241001)

维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是终末期肾病患者赖以生存的主要治疗措施，虽能延续尿毒症患者的生命，但患者生存质量仍然处于较低水平。体力活动水平是患者生活质量下降最主要的预测因子[1]，MHD患者的体力活动水平仅为健康同龄人群的50%～80%。低体力活动使患者住院率、死亡率增高[2]，而运动锻炼可减轻患者透析后疲劳，提高认知能力，减轻患者的抑郁和失眠状况[3]。研究显示，影响MHD患者活动状况的因素是多元的，其中最常见的原因是患者低体力和容易疲劳，患者对运动不感兴趣、缺乏运动的动力和疾病导致的无法运动也是影响活动状况的相关因素[4]。本研究旨在进一步了解影响MHD患者活动状况的相关因素，从而实施科学有效的干预，提高患者的活动状况及生存质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9～11月在我院血液净化中心进行治疗的MHD患者100例作为研究对象。纳入标准：①年龄大于18周岁，稳定透析治疗(透析时间大于6mon)；②愿意参加本研究。排除标准：①严重认知、听力、视力功能障碍；②病情不稳定，如心衰、严重感染、恶性肿瘤等。

共纳入100例患者，其中男58例，女42例。平均年龄为(51.98±11.46)岁。文化程度：初中及以下69例，高中或中专22例，大学及以上9例。在职18例，不在职82例。原发病：慢性肾小球肾炎40例，糖尿病肾病20例，高血压肾病15例，多囊肾7例，痛风5例，其他13例。血红蛋白平均为(103.58±23.56)g/L，41%的患者低于正常水平；白蛋白平均为(36.45±6.22)g/L，24%的患者低于正常水平。

1.2 研究方法

1)调查问卷 ①一般资料问卷：患者的人口学特征，如年龄、体重指数(BMI)、工作等；疾病与透析治疗等相关资料，如血红蛋白、血清白蛋白、促红细胞生成素使用量等。②活动情况调查：采用人类活动概况量表(Human Activity Profile，HAP)，条目是按照活动项目的耗氧量由低至高排序。通过最大活动得分(Maximum Activity Score，MAS)和校正活动得分(Adjusted Activity Score，AAS)评价受试者的活动情况。此问卷被Bonner[5]翻译为中文版，量表效度系数为0.97，被视为是评估MHD患者体力活动的有效工具。③生活质量量表(Short Form of 36 Health Survey Questionnaire，SF-36)：由方积乾汉化，共36个条目。包含生理功能、生理职能、躯体疼痛等8个维度，得分越低，表明健康状况越差。该量表的分半信度为0.919，量表效度系数[6]为0.914。④合并症指数(Charlson ComorbidityIndex，CCI)：19种临床合并症被包含，分值越高，合并症程度越高，该研究是去除肾脏疾病后的评分。将CCI为0分的患者定义为无合并症，1～2分者为低合并症，≥3分者为高合并症。CCl在血液透析患者中应用的有效性已得到证实[7]。

2)调查方法 在透析前由调查者向患者介绍研究的目的以及调查中的配合，寻求患者同意后，发放问卷并指导。如果调查对象不方便书写，则由调查者统一指导语帮助填写并当场收回，有效回收率为96%。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 体力活动状况

HAP：MAS在55～82分之间，平均为(68.69±8.53)分；AAS在46～74分之间，平均为(60.68±6.43)分。

2.2 影响MHD患者活动状况的单因素分析

由于MAS和AAS不符合正态分布，因此分类变量按照不同标准分组后，各组之间MAS和AAS的差别采用非参数秩和检验进行比较(统计量为χ2和Z)。

不同年龄、原发病、血红蛋白及白蛋白水平的MHD患者活动状况得分有显著性差异，体重指数与MHD患者最大活动能力显著性相关，见表1。

透析前舒张压与AAS(r=0.199，P<0.05)呈正相关，差异有统计学意义；生活质量得分与MAS(r=0.307，P<0.01)、AAS(r=0.427，P<0.01)呈正相关，差异有统计学意义，见表2。

2.3 影响MHD患者活动状况的多因素分析

为了进一步明确各因素对活动状况的影响，选用逐步回归方法，以P<0.05作为显著性差异标准，对各变量进行统计分析。

1) 拟合多元线性回归模型 血液透析患者MAS和AAS为因变量，其他为自变量。研究中自变量转换如表3。

表1 不同特征人群MAS和AAS的差异性比较

注：*P<0.05,**P<0.01。

表2 连续变量与活动状况相关性

注：*P<0.05,**P<0.01。

表3 引入回归方程的各自变量的赋值及哑变量的设置

2)影响MHD患者活动状况的多因素分析 将最大活动能力作为因变量进行逐步线性回归分析。影响作用从大到小依次为年龄、生活质量、白蛋白；将日常活动能力作为因变量进行多元线性回归分析。影响作用从大到小依次为生活质量、年龄、血红蛋白、促红素使用量,见表4和表5。

3 讨论

3.1 我国MHD患者活动状况低下

Tao等[8]使用HAP量表对美国MHD患者的体力活动能力进行了评估，MAS平均为70.1～70.4分，AAS平均为55.3～55.4分。国内调查[9]显示MHD患者MAS平均为70.55分，AAS平均为60.25分，健康人群MAS平均为(80.08±6.18)分，AAS平均为(74.85±9.19)分。研究显示MHD患者MAS平均为(68.69±8.53)分，AAS平均为(60.68±6.43)分，提示患者的活动能力虽与国外MHD患者相接近，但明显低于健康人群，应引起医护人员的关注。

3.2 MHD患者活动状况影响因素

1)年龄、生活质量对活动状况的影响 研究显示，18～45岁年龄段患者活动状况明显好于其他年龄段，年龄越大的患者活动状况越差。因为随着年龄增长，机体器官的衰退，活动状况也相应变差。但同时工作压力和家庭负担也相继减少，会有更多的时间、精力进行锻炼，可以鼓励老年患者适度增加活动时间、活动频率来增加活动量。

生活质量与患者活动状况呈正相关。逐步回归分析显示，生活质量能独立解释MAS变异的8.5%，AAS变异的16.5%。Thompson也[10]指出MHD患者低体力活动、较低的生活质量、偏高的死亡率这三者之间相关。研究显示，对患者活动状况影响最大的可控因素是生活质量，二者互为相关，改善患者的生活质量可进一步提高患者活动能力，从而有利于患者更好地回归社会。

2)血红蛋白、血清白蛋白水平对活动状况的影响 研究显示，血红蛋白、血清白蛋白水平与患者活动状况呈正相关。肾功能衰竭致促红素分泌不足，进而引起肾性贫血，贫血引起组织脏器缺氧、外周脏器损害，并可累及全身各个系统，减少骨骼肌的氧气输送和氧气利用，对运动耐量有负面影响[11]。

表4 MAS的多因素分析

表5 AAS的多因素分析

研究中，单因素分析促红素使用量与患者活动状况无显著相关性，但是却进入了AAS的多元回归分析，即促红素使用量较少者反而有较好的活动状况，分析原因可能与这部分患者本身血红蛋白水平较高有关。同时Paint研究提示[12]，即使使用促红素治疗，仍然有一部分患者贫血难以纠正，可能与患者本身病情较严重相关。

Capitanini研究[13～15]指出血清白蛋白是唯一与每日步数显著相关的变量，与患者的活动状况显著相关。低白蛋白水平患者有脆弱表现，脆弱是一种医学综合症，脆弱的临床表型包括疲劳、慢行走速度、低体力活动和无意识的体重减轻。脆弱性评分和血清白蛋白浓度相关，白蛋白每增加10g/L，脆弱评分减少0.4分[16]。医护人员应密切关注患者的生化指标，调整促红素、铁剂使用量以维持正常血红蛋白水平。同时做好饮食的健康宣教，鼓励患者进食优质蛋白维持正常血清白蛋白水平，减轻疲劳，维持良好的活动能力。

3)BMI、透析前血压对活动状况的影响 在该研究中，单因素分析显示BMI过高或过低，患者日常活动状况越差。BMI增高也可反映患者营养状况较好，瘦体重增高，反过来却可以提高活动能力[17]。由于BMI不能反映机体具体成分，因此它是否能单独作为营养状况的指标来预测血液透析患者活动状况还需要进一步探讨。

研究中，患者透析前舒张压与AAS有显著性相关，即透析前舒张压越低，患者活动状况越差。在无症状MHD患者中普遍存在心脏舒张功能障碍，高达80%，收缩功能障碍迟于舒张功能[18]。低血压不但引起患者不适，甚至诱发心脑血管意外或死亡，进而影响患者的活动状况。虽然超过70%的MHD患者存在高血压，但其中75%的患者口服降压药控制血压[19]，从而维持血压的相对稳定，表现出良好的活动状况。临床护理工作中应劝导患者严格控制液体摄入量，调整到合适的干体重，避免低血压的发生，维持良好的活动能力，改善生活质量。

4)原发病与并发症指数对活动状况的影响 研究中，糖尿病肾病患者活动状况比其他原发病患者差，这与国内其他研究结果相同。相比其他原发病患者，糖尿病肾病患者并发症较多，大血管、微血管受损并累及心、脑、肾、周围神经、眼睛、足等，这些会导致他们视物不清、手脚麻痹及阵痛，严重影响了他们的日常活动。但本研究中未进入多元回归分析，与Marcus的研究结果相似，可能与患者难以克服生理障碍，对运动缺乏动力和兴趣有关[20]。

虽然患者认为无力活动和太多的健康问题有关，但合并症的实际数量对活动状况影响并非如此，与国外研究一致[21]。可能原因是患者在进入病人角色后，当他们预计某些活动会使他们感到疲劳或者可能导致不良后果时，即使有能力完成这些活动，也会刻意避免。这提示患者的生理障碍远没有想象中难以克服，可以定期举行活动交流会，让其他患者分享运动及克服生理障碍的经验，从而增加患者的自信和活力。

MHD患者总体活动情况有待改善，需要临床医护人员的关注，提高MHD患者活动状况可干预的相关因素主要有生活质量、血红蛋白、血清白蛋白等。本研究样本量较小，可能会导致一定程度上的选择性偏移。活动状况是一个连续动态的过程，今后将扩大样本量进行更为深入的研究。