中西医结合治疗脑卒中吞咽功能障碍临床观察

张 乔 郭艳侠

（中国医科大学附属盛京医院第一神经内科，辽宁 沈阳 110004）

近年来，随着社会的进步、人口的老龄化以及生活方式的不断改变，脑卒中的发病率呈不断上升趋势。在临床中，脑卒中患者常常伴有不同程度的吞咽功能障碍。据统计［1-2］，40%以上的脑卒中患者会产生吞咽功能障碍。吞咽功能障碍影响患者的进食，往往会引起各种营养不良、水分缺失、电解质平衡紊乱等，甚至发生各种误食、误吸，进而引起吸入性肺炎、机体抵抗力下降。吞咽功能障碍严重时，患者必须留置胃管，这对其生理和心理都带来极大的痛苦，严重影响了患者的生活质量，甚至使患者对康复失去信心［3-4］。因此，及时诊断筛选出吞咽功能障碍并对其有针对性的进行治疗和护理，改善吞咽功能困难，对患者的康复具有重要的临床意义。

针对吞咽功能障碍的治疗方法很多，包括功能训练、电刺激训练、药物治疗等，具体的临床效果都有待进一步观察［5］。目前而言，在实际操作中，吞咽功能障碍的治疗往往以传统的康复治疗也就是功能恢复训练为主，

受外在因素影响较多，患者的恢复效果可能不太显著。针刺疗法是中医治疗脑卒中常用的一种治疗方法，疗效得到广泛的认可；而吞咽功能治疗仪由于使用方便，操作简单，受外在因素影响较少，在实际的临床护理也逐渐发挥了更大的作用。本研究针对2018年1月—2018年12月我院中医科和神经内科收治的脑卒中吞咽功能障碍患者，分为对照组和观察组，观察组进行系统的功能训练和中医针刺联合吞咽功能治疗仪治疗，以探讨中医针刺联合吞咽功能治疗仪对吞咽功能障碍患者恢复的影响，促进患者的康复，也为中医针刺联合吞咽功能治疗仪的推广使用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院中医科和神经内科2018年1月—2018年12月收治的脑卒中后吞咽功能障碍患者共计108例，按照入院时间将患者随机分成2组，各54例。对照组男27例，女27例；年龄50～72岁，平均年龄58.3岁；脑出血28例，脑梗死26例。观察组男27例，女27例；年龄50～73岁，平均年龄59.2岁；脑出血29例，脑梗死25例。所有患者的病程均在2个月左右，平均病程（2±0.5）个月。对患者吞咽功能的评价采用洼田饮水试验，108例患者均有饮水呛咳和吞咽困难。2组患者的性别、年龄、病种分类差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 符合第四届全国脑血管病会议通过的各类脑血管病的诊断和分类标准，诊断为脑血栓或者脑出血，并经头部CT或MRI确诊。首次发病，生命体征平稳，神经系统症状不再进展48 h后者。吞咽障碍诊断标准，参照第六届全国脑血管病学术会议修订的关于脑卒中后吞咽困难的诊断标准：（1）饮水过程中或完毕后出现咳嗽或噎呛；（2）吞咽后声音嘶哑，有一项阳性即可确定为存在摄食-吞咽障碍。

1.3 排除标准 （1）口腔、咽喉、食管等占位性病变身体状况极差者；（2）急性期生命体征不稳定者；（3）严重肝肾损害、造血系统、精神疾病者；（4）中风后意识不清或有被动体位者；（5）怀孕、哺乳期患者。

1.4 干预方法 对2组患者均进行常规的药物治疗，并对其进行吞咽功能训练来促进吞咽功能的恢复。常规吞咽功能训练主要包括口唇、面颊部肌肉训练、舌部运动训练、咽部训练等，每次进行20 min，每天2次，责任护士对吞咽困难患者进行康复动作的示范，督促鼓励其完成，直至熟练掌握。

观察组在药物治疗、功能训练的基础上，采用吞咽功能治疗仪联合针灸治疗结合饮食调护和情志疏导的方法，具体如下。吞咽功能治疗仪：将吞咽功能治疗仪的电极放置于颈后第7颈椎棘突处、下颌甲状软骨上方或者下颌两侧并置，选择治疗仪的中频直流电和低频电流，通过脉冲电流以较低的刺激频率引发患者咽部肌肉振动和震颤来进行。治疗仪的电流强度以患者可感觉为阈限，以不超过患者所能耐受为度。治疗1次持续时间20 min，每天1次，每次治疗过程中联合进行空吞咽动作。

针刺疗法：针刺天突、廉泉、翳明、合谷、风池、足三里等穴位进行治疗。天突、廉泉、翳明、风池采用泻法，足三里、合谷采用补法，以上各穴得气后接G6805-2A型低频电子脉冲治疗仪以疏波，强度以轻刺激进行电针，留针20 min。

饮食调护：吞咽困难患者，常表现为吃流质易呛，吃普食时易噎，故食物改良为比较黏稠但能从勺中流下的液体，如米糊、藕粉冲调后的黏稠液体等，吞咽困难度从简单到复杂逐层递进。进食体位可以采取半仰卧位，床头抬高30°，食物由健侧咽部进入食管，既保证食物随重力进入咽部，又减少误吸的风险。同时，注意饮食禁忌，糖尿病患者控制热量和碳水化合物的摄入，控制甜食摄入量，高脂血症患者控制脂肪摄入，高血压患者采用低盐饮食，每天盐的摄入量不超过6 g，多予富含镁钾的食物。

情志疏导：中风患者往往卧床时间比较长，易出现情绪低落、兴趣低下、反应迟滞、入睡困难、早醒、多梦、紧张不安、急躁易怒、胸闷、疲乏无力、必要时睡前应用安眠药物。中医认为其病因病机多系气机逆乱、心脑之府受扰、脑失所养，病位在心脑。故护理过程中应关注患者的心理状态，及时给予心理暗示，给予情绪疏导；对患者进行用药、饮食、心理、康复指导，提高患者治疗的信心，从而达到疏通经络，调理脏腑气血，平衡阴阳的目的。

1.5 观察指标 如前所述，采用洼田饮水试验来评价患者的吞咽能力［6］。该试验是由日本学者洼田俊夫提出的评定吞咽功能障碍的方法，操作简单，分级明确清楚，适合进行吞咽能力评价。具体过程如下：让患者端坐，饮下30 mL温水，然后可从Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级五个级别进行评定。Ⅰ级：不呛，可1次饮下（记1分）；Ⅱ级：不呛，分2次以上能饮下（记2分）；Ⅲ级：能1次饮下，但有呛咳（记3分）；Ⅳ级：分2次以上饮下有呛咳（记4分）；Ⅴ级：屡屡呛咳，不能全部咽下（记5分）。分数越低，吞咽功能越好。

1.6 疗效评定标准 洼田饮水试验从治愈、有效、无效3个级别来评定疗效。治愈：吞咽功能障碍消失，评定为Ⅰ级；有效：吞咽障碍得到大幅改善，评定为Ⅱ级；吞咽障碍基本上没有得到改善，评定为Ⅲ级以上。采用治疗有效率来最终评价吞咽功能障碍的治疗效果，治疗有效率为试验中治愈和有效所占总数的比例。

1.7 统计学方法 所有数据均采用SPSS 24.0统计软件进行分析。计量资料以（x±s）表示，组间采用t检验；计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究的干预治疗时间为1个月，在整个干预过程中，没有病例脱落，所有患者均完整参与了研究过程。2组患者经洼田饮水试验前后评分比较见表1。2组患者经洼田饮水试验前后的疗效比较见表2。

表1 2组患者洼田饮水试验评分比较 （x±s，分）

表2 2组患者治疗有效率比较 (例)

对于表1中洼田饮水试验评分采用t检验，可以看出，2组治疗后评分均比治疗前明显降低，但观察组降低更为明显差异具有统计学意义（P＜0.05）；对于表2，2组患者治愈有效率比较采用卡方检验，观察组患者的有效率显著高于对照组，具有明显的统计学差异（P＜0.05）。也就是说，经过治疗后，2组患者均能够显著改善吞咽功能障碍，但观察组的治疗效果更好。

3 讨论

一般认为，摄食吞咽过程主要分为认知期、准备期、口腔期、咽期和食管期5个阶段。吞咽功能障碍是食物从被认知开始，经口腔、咽部、食管到达胃部的过程发生障碍。脑卒中患者引起吞咽功能障碍主要原因是与吞咽功能相关的神经受损。患者由于舌咽、迷走和舌下神经的核性或核下性损害、双侧皮质延髓束损害等导致咽喉肌和舌肌麻痹，从而出现吞咽功能障碍。脑卒中是引起患者吞咽功能障碍的首要病因，反之，吞咽障碍又使误吸等危险增加，造成支气管或肺部感染、脱水和营养不良，进一步延缓患者的康复。因此，在积极治疗脑卒中的同时，迅速地开展吞咽功能障碍治疗也显得极为重要。

众多资料［7-9］表明针刺联合现代康复训练技术治疗脑卒中吞咽障碍疗效明显。风池、翳明、廉泉是传统体针治疗脑卒中吞咽障碍的重要穴位。风池是足少阳经穴位，进行针刺可以调肝熄风、豁痰利咽；廉泉穴位于任脉，循经通络可直达咽喉，一直被认为是治疗舌强不语、中风失语的要穴；而合谷、足三里属于阳明经，为多气多血之经，终在头脑。众多穴位合用，标本兼顾，其一补气血，健脾气治本；其二通经活络、化痰浊、利咽喉治标。现代医学研究表明，针刺能通过建立侧支循环，有效改善病变部位的缺氧，进而恢复上下运动神经元的功能［10］。康复医学认为，中枢神经系统中只要神经元未完全受损，就能在结构、功能上进行整合，通过轴突及树突的再造，残存组织发挥作用［11-12］。

电刺激疗法利用一定强度的刺激程序来刺激咽部肌肉，进而诱发肌肉运动或模拟其正常的自主运动，达到改善或恢复被刺激肌肉或肌群功能的目的。吞咽功能治疗仪能够很好地实现电刺激。它通过脉冲对麻痹的神经纤维和肌肉产生强烈刺激，兴奋大脑的吞咽高级中枢，帮助恢复和重建吞咽相关反射弧，并促进新的中枢至咽喉运动传导通路形成。同时，通过脉冲刺激能促进组织血液循环，提高咽部肌肉的协调性和灵活性，使吞咽肌群运动障碍得到减轻，明显改善吞咽功能。

针刺联合吞咽功能治疗仪的基础上配合吞咽康复功能训练结合饮食、情志护理，可促使患者大脑皮质运动区的“动作定型”的完成，有利于吞咽功能障碍的恢复。在本研究中，首先，经过持续治疗，2组患者均能改善吞咽功能障碍，说明常规吞咽功能训练是一种有效的治疗方法。其次，观察组除了常规的功能训练，采用针刺联合吞咽功能治疗仪治疗，患者的洼田饮水试验评分和恢复有效率明显提高，比较差异具有统计学意义，这证实了针刺联合吞咽功能治疗仪对吞咽功能障碍患者的康复具有显著的疗效，是一种安全有效、操作简便的治疗方法。

4 结语

本研究对脑卒中吞咽功能障碍患者进行了常规功能训练和针刺联合吞咽功能治疗仪治疗干预，持续干预1个月后，采用洼田饮水试验评估患者的吞咽能力，进而评价吞咽功能治疗仪的疗效。结果表明，临床上对于脑卒中吞咽功能障碍患者在常规功能训练的基础上，给予针刺联合吞咽功能治疗仪综合治疗，能够有效促进患者吞咽功能的恢复，更大程度地改善患者吞咽功能，达到理想的治疗效果，值得广泛地推广和应用。