不同自主呼吸试验模式对呼吸衰竭患者撤机拔管成功率及呼吸机相关性肺炎发生率的影响分析

姬长卫 聂文丽 刘园园 张 芹 王祝国 屈 峰 孙树印 高淑红*

机械通气是利用呼吸机代替或改善患者自主呼吸运动的一种通气方式，在治疗重症呼吸衰竭患者方面具有重要的临床应用价值[1-2]。患者长时间使用呼吸机会产生依赖性并引起并发症，因此呼吸机使用管理的一项重要目标就是提高患者的撤机成功率，降低呼吸机相关性肺炎的发生率[3-4]。

临床上评估患者撤机可行性的最常用方式为自主呼吸试验(spontaneous breathing trial，SBT)，其中传统的低水平持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)和压力支持通气(pressure support ventilation，PSV)模式通过短时间内的动态观察，评价患者是否能够耐受自主呼吸，是应用比较广泛的SBT模式[5]。导管补偿(tube compensation，TC)模式作为一种新型的自主呼吸试验模式，通过分析患者自主呼吸的生理学表现，预判呼吸衰竭患者撤机拔管成功率，更贴近人的正常呼吸形式，但在撤机拔管后的临床应用效果研究甚少。为此，本研究通过不同SBT模式对呼吸衰竭患者撤机拔管成功率及呼吸机相关性肺炎发生率的影响进行分析，探讨TC模式在临床上的应用价值，为提高呼吸机的管理水平及临床治疗效果奠定工作基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年9月至2017年9月济宁市第一人民医院接诊的347例呼吸衰竭患者资料，根据SBT模式的不同将其分为观察组和对照组，每组163例。观察组中男性121例，女性42例；年龄21～90岁，平均年龄(60.0±17.2)岁；采用TC模式进行SBT试验。对照组中男性107例，女性56例；年龄14～94岁，平均年龄(61.5±17.1)岁；采用PSV模式进行SBT试验。评估两组患者的原发病控制情况、镇静药是否停用、患者的生命体征、咳嗽能力等方面。共326例患者通过SBT试验前评估，观察组急性生理学年龄功能和慢性健康状况评估(cute physiology age and chronic health evaluation，APACHEⅡ)评分为(27.0±7.2)分，对照组为(26.7±8.7)分，两组患者在性别、年龄、APACHEⅡ评分等方面比较无差异，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①呼吸衰竭患者；②接受机械通气时间＞24 h；③患者临床资料完整；④取得患者及家属同意，签订知情同意书。

(2)排除标准：①撤机拔管失败患者；②重大脏器病变患者；③神经意识障碍患者；④特殊期患者，如孕妇、昏迷及危重症患者；⑤血压、心率等生命体征指标严重偏低者。

1.3 试验方法

观察组采用呼吸机TC模式，对照组采用PSV模式进行SBT试验，期间由责任护士和呼吸治疗师共同组成观察小组，按照不同SBT时间节点(0 min、3 min、30 min、1 h以及2 h)观察并记录患者病情变化数据，包括心率(heart rate，HR)、血压(blood pressure，BP)、血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、呼吸频率(respiratory rate，RR)、潮气量(tidal volume，VT)以及血气分析值，观察患者主观感觉、精神状态、是否出汗、辅助呼吸及参与情况以及有无胸腹矛盾运动等指标，相关的数据作为呼吸衰竭患者是否进行拔管的重要依据，即患者的生命症状稳定，不需要再次气管插管进行机械通气[6-7]。同时对成功撤机拔管患者继续观察48 h内无创正压机械通气(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)应用、重新插管、重症监护病房(intensive care unit，ICU)住院天数及病情变化等情况，以评估自主呼吸试验的临床应用价值[8-9]。

1.4 评价指标

(1)撤机拔管成功率。呼吸衰竭患者撤机拔管后，再次插管会导致患者心肺负荷增加、膈肌萎缩等一系列并发症，48 h内未进行再次插管占全部撤机拔管患者数量的比例是评估不同SBT模式应用价值的一项重要指标，即撤机拔管成功率。其中，再次插管的临床症状包括患者的呼吸系统和循环系统异常，如RR频率＞30次/min、HR＞140次/min、SpO2＜80%等，且呼吸机NPPV模式应用后症状未得到改善。

(2)呼吸机相关性肺炎发生率。撤机拔管失败的患者会增加患者的病死率及呼吸机相关性肺炎的发生率和患者住院天数等，48 h内呼吸机相关肺炎的患者占全部撤机拔管患者数量的比例是评估不同SBT模式应用价值的另一项重要指标，即呼吸机相关性肺炎发生率。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0软件对研究数据进行统计分析，患者撤机拔管评价的计数数据进行x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本情况比较

两组患者根据2 h内不同时间节点的生命体征观察，评估呼吸衰竭患者能否进行撤机拔管操作。观察组中SBT成功138例，失败25例，拔管失败患者比例为15.34%；对照组中SBT成功154例，失败9例，拔管失败患者比例为5.52%。其中不同模式下SBT试验成功总例数为292例，失败总例数为34例，试验失败的患者不同程度地出现精神状态恶化、出汗、主观感觉不适以及胸腹矛盾运动等症状。

2.2 两组临床观察结果比较

观察组138例SBT患者全部成功拔除气管插管，48 h后再插管4例(占2.9%)，撤机拔管成功率为97.1%，呼吸机相关肺炎患者8例(占5.8%)；对照组154例SBT患者48 h后再插管19例(占12.3%)，撤机拔管成功率为87.7%，呼吸机相关肺炎患者20例(占12.8%)，两组NPPV应用、重新插管情况比较，其差异具有统计学意义(x2=13.978，x2=8.936；P＜0.05)，见表1。

表1 两组撤机拔管呼吸衰竭患者的临床观察比较(例)

通过临床观察数据结果分析，观察组的重新插管比例和呼吸机相关性肺炎发生比例明显低于对照组，同时NPPV应用情况和ICU住院天数也优于对照组。应用SPSS 19.0软件对两组292例呼吸衰竭患者撤机拔管成功率和呼吸机相关性肺炎发生率进行统计分析，在呼吸衰竭患者撤机拔管成功率方面，观察组和对照组的差异显著，表明TC模式能够较准确地进行SBT预测，提高了患者撤机拔管成功率。两组未进行再次插管和呼吸机相关肺炎发生率比较，差异具有统计学意义(x2=7.42，x2=4.34；P＜0.05)，见表2。

表2 两组不同SBT模式临床应用数据统计(例)

3 讨论

传统的SBT试验模式对于预测成功撤机方面具有一定的应用价值，但考虑到再次插管的临床风险性，如何有效提高撤机拔管成功率，并控制呼吸机相关性肺炎发生率，成为呼吸机临床使用管理和治疗应用的一项重要研究内容[10-12]。TC作为一种新型的呼吸机内置通气模式，主要通过对吸入气流输送正压比例通气辅助患者的自主呼吸，克服了人工气道的预计阻力，可以有效模拟患者拔除人工气道后依靠自主呼吸时的功能状态，较之于传统SBT试验模式具有更高的预测准确性。

本研究两种模式的SBT试验显示，撤机拔管成功率差异显著，呼吸机相关性肺炎发生率差异具有统计学意义。表明在SBT试验预测撤机拔管方面，TC模式优于PSV模式，有利于提高临床治疗效果。

目前，国内外对TC模式在临床中的应用研究尚缺乏深入分析，因此本研究通过对比传统的SBT试验模式，分析呼吸衰竭患者中应用TC模式行自主呼吸试验的应用效果，研究其对撤机拔管的成功率和呼吸机相关性肺炎发生率的影响程度，指导临床医师科学合理地对呼吸衰竭患者实施拔除气管插管并脱离呼吸机，缩短患者住院日并降低住院费用。