磁共振胰胆管造影联合不同序列成像诊断恶性胆道梗阻性疾病的效果研究

张厚强 张 伟 樊 英

磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)是一种安全方便、无创及无需注射对比剂的胰胆管成像技术，能同时发挥直接法胆道造影成像作用[1]。MRCP主要采用重T2加权方式呈现液性长T2值结构，促进流速缓慢的液体(如胰液、胆汁)或呈静止的液体表达高信号，并通过脂肪抑制方式，促进实质器官、脂肪或流速较快的血液表达低信号或无信号，对其进行明显对比，达到造影目的，且具有直接法胆道造影无法取代的优点[2]。MRCP能利用软件重建技术，对胆管结构进行全方位、多角度和立体性的观察，准确定位胆道梗阻性疾病病变部位的方位，并结合梗阻的形态学特点判断病变性质，有利于定性诊断、术前定位和肿瘤分期分型[3]。胆管恶性梗阻患者易呈现进行性加重病情，造成胆道感染、肾功能和肝功能衰竭以及消化道出血等并发症，其致死率高。针对生存期较长患者，应采取多种治疗方案联合方法来延长其生命周期，对生存期较短患者，则采取姑息的治疗手段，缓解其临床症状。本研究对收治的不同类型梗阻疾病患者进行扫描，探究MRCP联合多种治疗方案对恶性胆道梗阻性疾病的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月至2017年10月在内江市第六人民医院治疗的74例疑似恶性胆道梗阻患者，其中男性37例，女性31例；年龄35～72岁，平均年龄(64.13±8.46)岁。对所有患者均进行单纯MRCP检查及MRCP联合T1WI、T2WI和DWI扫描。本研究患者及家属均知情同意。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①检查前未进行放化疗治疗；②有明确的病理诊断结果。

(2)排除标准：有磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查禁忌证者。

1.3 仪器设备

采用0.5T Vectra超导磁共振仪[美国通用电气(GE)公司]。

1.4 检查方法

(1)单纯MRCP检查。利用常规超导磁共振仪，对梗阻疾病患者(空腹8 h)进行扫描。取200 ml饮用水稀释钆喷酸葡胺注射液，口服静待15 min，扫描前进行呼吸屏气运动。患者呈仰卧位，头部在前。MRCP利用单次激发快速自旋回波(fast spin echo，FSE)T2WI 2D序列、脂肪抑制和呼吸触发的三维快速恢复快速自旋回波(three dimensional fast recovery fast spin echo，3D FRFSE)序列、快速真实成像冠状位序列。动态多期的扫描利用容积三维成像，动态扫描获得横断位图像，重建冠状位采集时间为18 s。

(2)MRCP联合T1WI、T2WI和DWI检查。检查前嘱患者禁食禁水8 h，检查时取仰卧位，体部线圈加呼吸门控，采用快速自旋回波技术单次屏气快速扫描，先行MRI扫描，进行MRCP造影时行斜冠状面扫描，重T2WI单次激发2D厚层投射成像，扫描参数：回波时间(echo time，TE)为678 ms，重复时间(repetition time，TR)为2000～5000 ms，视野38 cm×38 cm，层厚4.5 mm，矩阵384×384，扫描时间19 s，单次采集加用抑脂技术，原始图像使用最大强度投影150间隔沿体轴实施旋转重组。扫描部位主要在肝部和胆管。

1.5 图像分析

通过多名影像医师利用MRCP和MRI不同序列对未知病理结果患者进行扫描后获得结果。

1.6 观察与评价指标

重点观察的征象包括：对称或不对称性管腔狭窄、狭窄长度、光滑或不规则管壁以及渐进性或突发截断性狭窄。测量狭窄节段的长度和扩张最大径，对肝外胆管、病灶组织、肿瘤范围和大小、胆胰管扩张范围、胆管壁受侵范围以及肿块与相邻组织的联系进行平扫或增强扫描。比较患者良、恶性病变的表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)值及不同恶性病变的ADC值。

1.7 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，符合正态分布计量资料采用(±s)表示，组间比较使用方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料比较使用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

在74例患者中，最终经手术或组织活检病理学证实为恶性病变42例，良性病变32例；恶性病变中胆管癌20例，胰头癌14例，壶腹癌8例。

2.2 MRCP联合检查诊断价值

MRCP联合T1WI、T2WI及DWI检查诊断恶性病变的灵敏度和阴性预测值明显高于单纯MRCP检查，差异有统计学意义(x2=7.683，x2=5.153；P＜0.05)；MRCP联合T1WI、T2WI及DWI检查和单纯MRCP检查诊断恶性病变的特异度和阳性预测值比较，差异无统计学意义(x2=0.642，x2=1.261；P＞0.05)，见表1。

2.3 良恶性病变ADC值比较

42例恶性病变的ADC值为(1.20±0.20)×10-3mm2/s，明显低于良性病变的(1.56±0.18)×10-3mm2/s，差异有统计学意义(t=-8.006，P＜0.05)。

2.4 不同恶性病变ADC值比较

不同恶性病变ADC值结果显示，20例胆管癌ADC值为(1.02±0.23)×10-3mm2/s，明显低于胰头癌(1.30±0.26)×10-3mm2/s和壶腹癌(1.25±0.21)×10-3mm2/s，胆管癌与胰头癌ADC值比较差异有统计学意义(t=-6.121，t=-8.172；P＜0.05)。

表1 MRCP及MRCT联合检查的诊断结果(%)

图1 疑似恶性胆道梗阻患者影像及组织病理图

2.5 典型病例

患者男性，30岁，T1WI序列胆总管下段管腔内呈结节状软组织信号，T2WI序列管腔内等信号，DWI序列呈结节样高信号，MRCP-3D序列可清晰显示胆总管下端呈不对称狭窄，截断改变，肝内胆管扩张呈软藤征(见图1)。

3 讨论

MRCP针对胆管癌的诊断具有重要价值，是一项方便安全的胆胰管成像手段，主要利用重T2加权手段对较长T2弛豫时间的结构组织表达呈现，使静止或流速较慢的液体(如胆汁、胰液)等表达高信号，流动较快的液体表达流空效应[6]；脾、肝和胰等组织器官表达低信号，具有较短的T2弛豫时间，脂肪表达低信号，具有中等长度的T2弛豫时间。胆管树状的全部状态皆可从多方位及角度进行直观表达，对梗阻面和梗阻端的判断，梗阻端胆管扩张范围的全方位观察，能够初步判断病变程度和相邻组织的侵犯程度[7-9]。MRCP能在冠状位上快速展示胆胰管组织结构，对梗阻组织、形态、数量、范围以及梗阻距离通透情况，具有无辐射、无创、时间短和不需注射对比剂的总体优势。

恶性胆道梗阻MRCP主要呈现狭窄不对称性、边缘不规则性、突发性阶段、管壁较厚、管腔缺损以及梗阻近端出现中到重度的扩张[10]。其中肝门胆管癌呈现不规则或狭窄梗阻，梗阻端突发性截断，肝门呈空虚状态，左右肝管呈分离状态，肝内胆管扩张明显表达软藤征状。肝总管下部端变“三管征”，梗阻端为鼠尾状，主要发生于胆总管相接胰头端[11]。

MRCP对恶性胆道梗阻性疾病具有较高的定性诊断和定位价值，能够准确指导和诊断梗阻性疾病的治疗。不同部位的梗阻性疾病切除率、发病率及预后情况具有明显差异，因此手术前对梗阻性疾病进行准确判断对选择正确的手术方式意义较大。吴元华等[12]研究表明，MRCP对胆系梗阻部位的准确评估率高达80%～99%[13-15]。本研究MRCP对照手术的病理研究结果发现，MRCP联合T1WI、T2WI及DWI检查对恶性疾病的诊断灵敏度和阴性预测值都显著高于单纯的MRCP检查，可能因为常规的MRI检查不能检测胆管或胰腺的全部范围，但MRCP能对胆系外观进行全方位的检测，能清晰呈现狭窄梗阻端位置、形态、程度、边缘及管径等，对临床制定合理的治疗计划具有重要价值。本研究中，不同恶性病变ADC值的比较结果中，胆管癌比胰头癌和壶腹癌ADC值低，提示胆管癌在患者体内扩散程度低，扩散速度慢，但针对本研究的选择病例分析，患有胆管癌患者数明显多于其他二者。ADC值与肿瘤细胞密度呈负相关性，ADC值低、恶性度高。肿瘤组织细胞密度高、水分子弥散明显受限，ADC值低；非肿瘤组织细胞密度相对较低、ADC值相对较高。本研究中，恶性病变ADC值明显低于良性病变，证明了以上观点。

MRCP联合T1WI、T2WI和DWI序列对恶性胆道梗阻性疾病的诊断具有重要临床价值，而ADC值可作为该项疾病的诊断指标。