超声联合磁共振成像在胎儿结节性硬化症诊断中的应用

于娜

（浙江大学医学院附属妇产科医院超声诊断科 浙江 杭州 310006）

结节性硬化症（TCS）是一种常染色体显性遗传性疾病，有研究证实，TSC的致病基因为TSC1和TSC2[6-9]，它是由于基因突变，通过抑制mTORC1信号通路参与和调节细胞的生长和增殖[13]，约30%～40%有家族遗传倾向性，常累及多系统脏器，以中枢神经系统为主，还可累及肾脏、心脏等多脏器，一般预后不良[2]。有研究显示胎儿期结节性硬化症的主要表现为心脏肿瘤、颅内结节等病变[3-4]，胎儿心脏肿瘤少见，发生率约为0.14%，其中心脏横纹肌瘤占60%，多与结节性硬化症有关[1]；颅内结节多表现为室管膜下结节、皮层结节，产前超声筛查出胎儿心脏肿瘤，MRI检出颅内结节，两者联合可提高结节性硬化症的检出率，以减少结节性硬化症患儿的出生。

1.资料与方法

1.1 一般资料

分析2016年1月—2018年12月我院胎儿产前超声诊断结果，发现心脏肿瘤8例，其中4例行产前MRI检查；孕妇年龄24～38岁，均否认有结节性硬化症病史；心脏超声于孕26～39W进行检查。产前超声及 MRI 检查前孕妇均知情同意。

1.2 仪器与方法

超声：采用GE公司E8和E10型超声诊断仪及三星公司WS80A，腹部探头频率3.5～7.5MHz。行胎儿超声心脏超声检查，确定心脏肿瘤位置，径线及单发或多发，尽量发现胎儿合并其他畸形，记录及存储动静态图像以备分析。MRI检查：采用GE Signa HDxt 1.5T磁共振扫描仪，使用8通道相控阵体部线圈。受检者一般取仰卧位，对不能耐受该体位者，采取左侧卧位，平静呼吸，均未使用镇静剂。扫描范围自耻骨联合至宫底。采用单次激发快速自旋回波（single shot fast spin echo，SSFSE）及稳态采集快速成像（fast imaging employing steady state acquisition，FIESTA）行冠状位、矢状位、横断位扫描。

1.3 诊断标准

参照美国结节性硬化症协会修订的结节性硬化症诊断标准[14]，以超声检出胎儿心脏肿瘤、MRI显示颅内结节诊断为结节性硬化症。

2.结果

8例胎儿心脏肿瘤胎儿临床资料及产前超声、其中2例产后超声，MRI结果见表。

表 8例心脏肿瘤胎儿的超声及磁共振结果

2.1 产前超声结果

胎儿心脏超声诊断心脏肿瘤位于心室内、室间隔、心室壁近室间隔或心房内强回声结节，其中单发2例，多发6例（图2：为编号6病例的超声图像及MRI图像），颅内超声发现1例有强回声结节（图1：为编号1病例的超声图像及MRI图像），1例有一侧侧脑室增宽，余均未发现胎儿肾脏等其他部位结节性病变。MRI定位不如超声明确，4例行MRI心脏肿瘤显示不清。

2.2 产后超声结果

两例心脏肿瘤消失，1例出生后4个月检查肿瘤大小未见明显变化。

2.3 产前MRI表现

4例均为颅内多发结节：颅内结节定位于脑室室管膜下、侧脑室旁，表现为结节状或斑片状异常信号影，T1WI呈稍高信号，T2WI呈低信号。

图1

图2

孕26W+胎儿，（a）四腔心切面示左心室及室间隔见多个强回声，较大位于室间隔上，大小约0.67×0.52cm。（b）颅内超声室管膜下见多个强回声，（c）头颅MRI：双侧脑室室管膜下各见2～3枚结节状异常信号影，T2WI呈低信号。

孕32W胎儿，（a）四腔心切面可见心室内、右心房及室间隔见多个强回声。（b）胎儿产前超声颅内未及明显强回声。（c）双侧侧脑室旁见多枚点状小结节状异常信号，脑室壁受压，T2WI呈低信号。

3.讨论

结节性硬化症是一种多系统和器官的疾病，是致病基因导致神经外、中、内三个胚层畸形发育，发病率1/6000～1/10000，表现为多器官、多系统发育不良。TSC是由于TSC1或TSC2基因发生突变，通过抑制mTORC1信号通路参与和调节细胞的生长和增殖，导致在很多组织器官上发生错构瘤，尤其是大脑，皮肤、肾脏、眼睛和心脏等[13]。

心脏横纹肌瘤是TSC的最常见征兆和诊断的主要指标[5]。胎儿心脏肿瘤发生率约为0.14%，其中心脏横纹肌瘤占60%，心脏横纹肌瘤胎儿超声心动图上表现为心脏肌层内或心腔内强回声结节，有时多发，好发于心室和室间隔，偶尔见于心房或心包内，虽然心脏横纹肌瘤一般认为是良性，但较大的心脏横纹肌瘤可导致左右心流出通道梗阻或心律失常，从而引起心脏血流动力学障碍[11]。有学者认为如果产前诊断表现为多发心脏横纹肌瘤，要强烈的怀疑TSC[12]，Geipel等[10]发现6例多发心脏肿瘤中4例合并结节性硬化，6例单发肿瘤未合并结节性硬化。本组8例胎儿心脏肿瘤中，6例为多发结节，4例MRI显示颅内有结节，诊断为结节性硬化症，且这4例心脏肿瘤均为多发。

TSC是一种多器官受累的疾病，但癫痫、认知障碍、自闭症等神经系统表现在临床表现中占主导地位，并决定其远期预后。超过四分之三的TSC患者在出生第一年就患有癫痫，近一半的患者表现出学习障碍[13]。颅内病变多表现为室管膜下结节、皮层结节，所以TSC伴有颅内病变时预后较差。心脏横纹肌瘤预后取决于肿瘤大小、个数，位置，胎儿心律失常的发生以及胎儿水肿的发生，有学者认为多发性心脏横纹肌瘤多与TSC有关，易合并其他系统、器官的病变，预后较差，而孤立的心脏肿瘤预后良好，胎儿期生存率达94%～100%，出生后可能体积缩小，甚至消失；本组2例胎儿出生后心脏肿瘤消失。

TSC的早期诊断对于围产期护理和预后非常重要。胎儿超声联合MRI成像可发现与TSC相关的病变，如心脏横纹肌瘤、室管膜下结节、皮质结节和肾脏病变等[13]，所以当产前超声检出胎儿心脏肿瘤时，我们应建议MRI检查以确定是否为结节性硬化症，有条件者可行TSC基因分子分析，靶向基因检测可有效确诊，为临床处理提供指导意义。本组样本量少，心脏肿瘤均未获得病理学证实，有待进一步研究。