快速康复外科护理对胸腔镜肺段切除术患者术后恢复的影响

2019-06-29萨仁高娃陈晓峰马勤运张慧君刘华华

上海护理 2019年6期

倪洁，赵琦，萨仁高娃，陈晓峰，马勤运，张慧君，耿昕，刘华华

（复旦大学附属华山医院，上海 200040）

快速康复外科（fast-track surgery，FTS）是以循证医学为指导，采用一系列改进的护理措施以减轻围手术期患者的创伤应激，降低围手术期并发症的发生率，加快术后恢复,缩短住院时间［1］。FTS护理在临床应用广泛［2-5］，在胃癌根治术［6］、结直肠癌根治术［7］、肾上腺切除术［8］、肾部分切除术［9］等微创手术中也均有报道。胸腔镜肺段切除术是一种针对早期肺部肿瘤或良性疾病的新型微创手术，具有切口小、出血少等优势，如何通过护理实践加快该类患者的康复进程是护理工作的重点。本研究对胸腔镜肺段切除手术患者给予围手术期FTS护理干预，在促进术后康复、提高患者满意度方面取得较好的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象于2016年1月—2017年1月，选取复旦大学附属华山医院胸外科拟行胸腔镜肺段切除手术的患者126例为研究对象。纳入标准：因早期肺癌或肺良性疾病需行单操作孔胸腔镜下肺段切除术；术前无凝血功能障碍；自愿参加研究，并签署知情同意书。排除标准：伴有心、肝、肾等重要器官的疾病；合并严重血液疾病；孕妇或哺乳期妇女。从统计学专著随机数字附表（0～1随机数）中选取150个（约为总例数的120%）随机数，按患者就诊顺序依次从前往后使用，≤0.5者入观察组，＞0.5者入对照组，分为观察组（n=63）、对照组（n=63）。观察组男 29 例、女 34 例，年龄（64.5±15.5）岁，体质指数（21.3±1.0）kg/m2，早期肺癌 25 例、良性疾病38例。对照组男 30例，女 33例，年龄（63.3±16.2）岁，体质指数（21.5±1.2）kg/m2，早期肺癌 28 例、良性疾病35例。两组患者性别、年龄、体质指数、疾病分类比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组对照组患者给予常规胸外科围手术期护理，包括术前宣教与评估、肠道准备（禁食12 h、禁饮8 h，可在术前12 h采用1000~1500 mL 0.9%NaCl进行不保留灌肠）、放置胃管与导尿管；术中予以保温与液体管理，不进行血糖监测；术后放置闭式引流管3～5 d（拔管指证：排除气胸、血胸且引流液持续24 h小于100 mL），按需采取相应止痛措施，遵医嘱术后静脉输液（手术当天 3500～5000 mL，后 2～4 d 输入 2000～2500 mL）；术后12 h开始训练咳嗽、咳痰；排气后进食；早期卧床休息，术后第3天起适当下床活动。

1.2.2 观察组观察组患者运用基于FTS理念的围手术期护理干预措施。

1.2.2.1 强化术前健康宣教向患者介绍FTS护理的重要意义、作用、内容等，重点评估患者的心理状态，对有焦虑或抑郁等负性情绪者给予针对性的心理护理，帮助患者克服术前恐惧。

1.2.2.2 改良术前肠道准备在术前2 d清淡饮食的基础上，指导患者术前禁食6 h，期间停止进食固体食物；术前禁饮（清水）2 h，鼓励患者在手术前2 h饮碳水化合物饮料或能量合剂（以不超过400 mL为宜），不进行术前灌肠。

1.2.2.3 落实导管护理围手术期不常规留置胃管与导尿管；对于术前留置导尿管者，在术后1天予以拔管；对于术前未留置导尿管而术后排尿困难者，可先采取诱导性排尿，如排尿无效再考虑留置导尿管。术后每天观察患者胸腔引流液的量及颜色，注意有无气泡溢出及皮下捻发音，当胸腔引流液小于300 mL且颜色淡红、无肺漏气时予以拔管。

1.2.2.4 加强术中保温术中采用积极的保温措施维持患者中心体温大于36℃，如提高室温、使用加热毯或加热床垫、静脉输入加温液体、加温液冲洗体腔等，防止术中低体温，并做好相应的记录。

1.2.2.5 限制围手术期液体的输注遵医嘱优先选择平衡液进行液体治疗，根据患者的血压、心率、禁食时间、手术失血量、失液量与尿量等进行目标液体管理，必要时联合容量监测，如每搏量变异度、动脉脉压变异度［10］。控制患者每日液体入量小于2500 mL，维持出入液体平衡，护理人员及时做好观察与记录。

1.2.2.6 加强疼痛管理采用综合镇痛模式对患者的疼痛进行干预。术中放置镇痛泵，护理人员做好术后疼痛的评估和干预，术后每小时评估1次，连续评估4次，之后每天下午2点统一进行疼痛评估；采用视觉模拟评分法来评估疼痛程度，评分大于5分时通知医师；护理人员在患者口服止痛药物后1 h、静脉注射止痛药后30 min再次进行疼痛的评估。

1.2.2.7 鼓励术后早期活动患者术后麻醉清醒后即可开始进行适量活动，首先护士协助患者由卧位改为半卧位，然后逐渐开始早期下床活动；视情况进行肢体锻炼，可选择双上肢环抱、体后拉手、摆臂、手臂爬墙、踢腿、双上肢床上屈伸等；护理人员指导患者活动时进行腹式呼吸和缩唇呼吸。护士根据患者情况制订个体化的活动方式及运动量。

1.2.3 观察指标

1.2.3.1 术后恢复情况由责任护士在患者住院期间收集术后恢复情况，主要包括胸腔引流管放置时间、首次排便时间、术后住院天数，有无切口感染、肺部感染、心率失常、胸腔积液、肺不张等术后并发症。

1.2.3.2 生存质量在术后第7天，采用世界卫生组织生存质量测定简表（World Health Organization Quality of Life-BREF，WHOQOL-BREF）的中文版评价患者的整体生活质量，包括生理、心理、社会关系、环境4个领域，共24个条目，每个条目共5个等级，依次赋值1~5分，让患者根据近4周内的感觉进行评分。每个领域均转为百分制计分，得分越高，说明生存质量越好［11］。

1.2.3.3 护理工作满意度在患者出院时，由护士长采用自行设计的满意度调查表调查患者对护士工作的满意度，共5个条目，每个条目得分为1～4分，总分5～20 分，总分为 5～8、9～12、13～16、17～20 分依次界定为非常满意、满意、不满意、非常不满意。

1.2.4 统计学方法采用SPSS 21.0统计学软件进行数据的统计分析，定量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，定性资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验，等级资料则采用Kruskal-Wallis检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表2 两组患者术后并发症发生情况的比较［n(%)］

表3 两组患者术后WHOQOL-BREF量表各领域得分及总分的比较（分，±s）

组别 n 生理领域心理领域社会关系领域环境领域总分观察组 63 68.82±22.73 80.81±25.67 78.53±19.78 70.23±22.03 74.60±26.33对照组 63 56.56±20.70 66.33±21.31 70.78±18.32 63.89±19.70 64.39±26.89 t值 3.152 3.448 2.267 1.720 2.153 P值 0.002 ＜0.001 0.025 0.088 0.033

2 结果

2.1 两组患者术后恢复情况的比较见表1。

2.2 两组患者术后并发症发生情况的比较见表2。

2.3 两组患者术后WHOQOL-BREF量表各领域得分及总分的比较见表3。

2.4 两组患者出院时的护理工作满意度比较见表4。

表1 两组患者术后恢复情况的比较（d，±s）

组别 n 胸腔引流管放置时间首次排便时间术后住院天数观察组 63 1.63±1.12 3.51±1.75 10.43±5.73对照组 63 3.01±1.33 5.73±2.82 15.52±6.20 t值 6.525 5.331 4.806 P值＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表4 两组患者出院时的护理工作满意度比较［n(%)］

3 讨论

3.1 快速康复外科护理能促进胸腔镜肺段切除术患者的术后恢复研究在参考既往文献的基础上，结合医院的临床实际情况，将FTS护理应用于胸腔镜肺段切除术患者，制订了一系列围手术期护理的改进措施。结果显示，观察组术后胸腔引流管放置时间、首次排便时间和术后住院天数较对照组短（P＜0.05），术后并发症的总发生率低于对照组（P＜0.05），生活质量与护理满意度得分高于对照组（P＜0.05），提示FTS护理在促进术后康复的同时，能降低术后并发症的发生率，提高患者的生活质量与对护理工作的满意度。尽管两组各并发症的发生率比较无统计学差异（P＞0.05），但这可能与并发症例数较少、手术本身的安全性较高有关，有待今后大样本的研究进一步探讨。

3.2 快速康复外科护理临床实践要点

3.2.1 术前详尽的入院健康宣教目前临床对于术前宣教与评估的重视程度仍然不足，FTS护理非常强调术前准备工作，尤其是对于有焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪的患者，责任护士应及时进行有效的心理疏导，为手术的开展和术后康复做好充分准备。随着医学模式的转变，心理干预对提升围手术期护理质量越来越重要。刘金华等［12］研究表明，基于放松训练的心理护理有助于缓解胸腔镜非小细胞肺癌手术患者的疼痛，改善心理状况，提高其治疗依从性与护理满意度。

3.2.2 术前进行适度肠道准备以往临床上术前常规禁食12 h、禁饮8 h，且多在术前进行不保留灌肠，而FTS护理重新限定了禁食、禁饮的时间，分别将其限制在6 h和2 h，且不进行术前灌肠，这主要是考虑到过早的禁食与肠道准备可引发低血糖、加重应激反应，从而影响内环境的平衡；反复导泻与灌肠容易引起负氮平衡与水电解质紊乱，且可增加肠道细菌异位的风险，故而增加术后感染率。

3.2.3 改进导管留置措施围手术期留置胃管、尿管、胸腔引流管等可引起患者强烈的不适感，容易产生不良情绪，引起对术后康复的消极心理，且增加各类并发症的发生风险，影响术后康复。因此，FTS护理推崇根据患者病情来选择性地使用导管，术前不常规留置胃管和尿管，术中也尽量避免使用胸腔引流管，且降低术后引流管的拔除标准，当胸腔引流液小于300 mL、颜色淡红、无肺漏气即可拔管，旨在缓解置管给患者带来的不适，降低感染风险，促进术后康复。

3.2.4 加强术中保温术中长期低体温能引起患者复温过程中的应激反应，增加心脑血管的负担，并增加术后感染的风险，故FTS护理强调术中的保温，推荐采取综合性体温保护技术来维持体温在正常范围内。此外，FTS强调患者在生理需要的前提下进行适当补液，结合患者术后的进食情况来制订补液量，避免输注过多液体，且增加液体中胶体的比例。

3.2.5 加强疼痛管理并鼓励术后早期活动术后疼痛是影响患者生活质量与康复的重要因素。过度的持续性疼痛能引起患者强烈的不适感，出现恶心、纳差、心动过速、心律失常等症状，降低体内蛋白质的合成速度，不利于切口的愈合，同时限制了患者的术后早期活动，延长住院时间。FTS护理强调术后的疼痛管理，术中即放置止痛泵，清醒后继续应用2 d，减少术后阿片类药物的使用量；护士增加疼痛评估的频次，在患者清醒后即鼓励其开始进行适量床上活动，根据具体情况设定活动方式、选择活动区域及运动量，尽早实现下床活动，这也是缩短住院时间的关键。