利用PiCCO技术观察参附注射液治疗难治性脓毒性休克的临床观察

周玉玲 罗真春 刘 坤 姚勇刚

（重庆市中医院，重庆 400021）

拯救脓毒症指南为大多数脓毒症休克患者的治疗提供了一个指导方案［1］。及时的强效广谱抗生素治疗、感染源的控制、液体复苏治疗和血管活动药物的合理使用仍然是治疗的基石。然而，少数患者对这些措施没有反应，并出现持续低血压，大剂量血管活性药物维持血压可出现进行性多器官功能衰竭从而病情急剧恶化发展成难治性休克［2］。大剂量的血管活性药物长时间使用会增加患者的死亡率［3］。微循环障碍及缺血相关并发症是导致患者预后极差的重要原因，因此我们需寻找一些临床策略改善这一类患者的预后。既往研究表明，参附注射液能改善微循环，有助于抑制炎症反应，保护缺血心肌细胞［4］。此外，参附注射液还能增强心肌收缩力，改善冠脉循环，有助于血压的升高和血流动力学的改善［5］。尽管缺乏大量基础医学证据的支持数据，但临床研究表明参附注射液在治疗脓毒血症及脓毒性休克方面具有自己独特的效应［6］，能显著改善脓毒性休克患者的预后［7］。本临床试验旨在通过PiCCO监测相关血流动力学指标，观察参附注射液对早期容量复苏治疗效果不佳的难治性脓毒性休克患者血流动力学的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：根据Sepsis 3.0的标准进行筛选，患者存在明确的感染部位，且序贯器官功能衰竭评分（SOFA）≥2分；根据拯救脓毒症2016年指南给予早期目标导向治疗（EGDT）6 h后，患者仍持续低血压（MAP＜65 mmHg），需要血管活性药物维持血压；且去甲肾上腺素剂量＞0.5μg/（kg·min）， 器官功能进行性恶化，需要有创呼吸机辅助通气，乳酸（Lac）持续＞4 mmol/L，急性生理与慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）评分≥14分；家属签署深静脉穿刺及PiCCO监测知情同意书；经医院伦理委员会批准。排除标准：急性心肌梗死者；晚期肿瘤者；临终状态者；严重颅脑损伤者；血液病患者；存在颈内静脉及股动脉穿刺置管禁忌证的患者。剔除标准：入院时间＜24 h者；入院后5 d内死亡者；穿刺失败者。

1.2 临床资料 收集本院2018年1月至12月难治性脓毒性休克患者14例，年龄50～80岁，平均（70.55±9.01）岁，其中男性9例，女性5例。疾病类型分别为复杂腹腔感染致脓毒性休克5例，严重肺部感染致脓毒性休克9例。采用随机数字表法分成两组：对照组和治疗组，每组各7例。两组患者临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

表1 两组临床资料比较

1.3 治疗方法 所有入组的患者根据Sepsis 3.0明确脓毒血症及脓毒性休克诊断后，立即按照2016年拯救脓毒症治疗指南进行液体复苏、强效广谱抗生素、血管活性药物等EGDT治疗6 h，若治疗效果不佳，仍存在低血压（MAP＜65 mmHg），去甲肾上腺素剂量＞0.5 μg/（kg·min），器官功能进行性恶化，需要有创呼吸机辅助通气，乳酸持续＞4 mmol/L等情况，则考虑难治性脓毒性休克，此时治疗组加用参附注射液（雅安三九药业有限公司）100 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL中静脉滴注，此后每日均给予1次参附注射液治疗，而对照组加用等量的5%葡萄糖注射液，总共治疗周期为5 d。其余的辅助治疗两组均相同。

1.4 观察项目 PiCCO监测指标及其他指标：心指数（CI）、每搏量指数（SVI）、全心舒张末期容积指数（GEDI）、 血管外肺水指数 （ELWI）、 全心射血分数（GEF）、平均动脉压（MAP）等各项指标的动态变化结果，统计呼吸机辅助通气时间、血管活性药物使用剂量及时间、乳酸（Lac）水平的差异。

1.5 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件。计量资料以（±s）表示，样本之间均数的比较采用单因素方差分析（One-Way）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组早期EGDT液体复苏后（6 h）相关指标的比较 见表2， 表3。 两组 PiCCO监测指标 CI、GEDI、ELWI、GEF、MAP、SVRI等差异均无统计学意义 （P＞0.05），在等量的液体复苏后，两组的中心静脉压（CVP）、Lac及去甲肾上腺素剂量等差异亦无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组PiCCO监测指标比较（±s）

表2 两组PiCCO监测指标比较（±s）

组 别 时间CI［L/（min·m2）］GEDI（mL/m2）ELWI（mL/kg）GEF（%）MAP（mmHg）SVRI（dyn·s·m2/cm5）治疗组 0 h（n＝7） 6 h对照组 0 h 1.88±.059 519.56±99.26 6.57±2.01 1.71±0.81 528.47±132.21 6.87±1.39 1.79±0.68 525.23±89.26 6.81±1.21 20.99±2.98 21.68±3.65 22.01±5.32 57.69±4.23 890.99±110.25 59.91±3.47 900.25±97.36 55.39±3.12 902.68±88.56（n＝7） 6 h 1.81±0.96 530.34±120.69 7.19±2.36 21.26±3.69 58.21±6.01 912.89±102.47

表3 两组EGDT治疗6 h后相关指标的比较（±s）

表3 两组EGDT治疗6 h后相关指标的比较（±s）

?

2.3 两组参附注射液治疗后相关指标的比较 见表4，表5。 PiCCO监测指标提示在治疗组加用参附注射液治疗后第1日，各项指标差异无统计学意义（P＞0.05）， 但治疗 3 d 时， 治疗组 CI、GEDI、ELWI、GEF、MAP、SVRI等指标均较对照组有改善（P＜0.05）；监测相关指标，在参附注射液治疗3 d后，治疗组CVP有所上升，乳酸基本恢复正常，血管活性药物剂量（去甲肾上腺素）明显减少，每日液体量也逐渐减少（P＜0.05）。

表4 两组在参附注射液治疗后PiCCO指标的比较（±s）

表4 两组在参附注射液治疗后PiCCO指标的比较（±s）

与对照组同时间点比较，△P＜0.05。下同

MAP（mmHg）组 别 时间CI［L/（min·m2）］GEDI（mL/m2）SVRI（dyn·s·m2/cm5）67.61±4.01 1 190.13±101.24 70.11±3.47 1 310.24±67.16△72.36±2.16△ 1 350.69±68.33△对照组 1 d 1.96±0.48 585.12±65.29 7.81±1.11 22.01±5.32 65.38±3.42 1 102.66±102.51（n＝7） 3 d 2.15±0.86 660.69±23.1910.10±2.16 21.26±3.69 68.22±3.11 1 212.81±110.42 5 d 2.06±0.23 690.21±37.6115.23±3.65 19.23±1.97 66.58±4.21 1 162±53.26治疗组 1 d（n＝7） 3 d 5 d ELWI（mL/kg）2.11±0.89 604.78±39.16 7.51±2.61 2.61±0.36△ 725.66±42.21△ 5.84±1.13△2.91±0.21△ 755.32±25.35△ 5.24±1.69△GEF（%）24.99±2.18 26.68±1.45△27.59±2.99△

表5 两组加用参附注射液治疗后相关指标的比较（±s）

表5 两组加用参附注射液治疗后相关指标的比较（±s）

每日液体量（mL）3 423.59±49.68△2 512.26±102.96△2 401.36±140.68△对照组 1 d 6.37±2.14 4.06±0.89 6.89±0.98 5 012.66±113.91（n＝7） 3 d 7.57±1.93 2.06±0.63 5.12±0.55 3 601.23±201.46 5 d 8.37±2.22 2.0±0.29 3.12±0.69 3 415.67±153.48组 别 时间治疗组 1 d（n＝7） 3 d 5 d CVP（mmHg） Lac（mmol/L） 去甲肾上腺素［μg/（kg·min）］7.69±1.61 2.25±1.06 5.92±1.11 9.45±1.12* 1.12±0.23△ 2.12±0.61△10.63±1.27△ 0.96±0.14△ 0△

2.4 两组疗效比较 治疗组机械通气时间为（98.12±15.46） h，短于对照组的（115.36±10.93） h（P＜0.05）；结合表4的结果，治疗组患者在第5日基本不再使用血管活性药物，血管活性药物使用的剂量及时间也显著减少（P＜0.05）。

3 讨 论

目前，研究者们把难治性脓毒性休克定义为在脓毒血症发生过程中，经积极抗感染、液体复苏、控制感染源后仍持续低血压，并伴有器官功能障碍，需要大剂量的血管活性药物维持血压，通常大于 0.5 μg/（kg·min）去甲肾上腺素或同等量的其他血管活性药物［2］。难治性脓毒性休克的死亡率可高达60%。此外，若血压持续偏低，使用血管活性药物剂量大于 1 μg/（kg·min）去甲肾上腺素的患者，提示脓毒血症仍在恶化，据报告死亡率更是高达 80%～90%［3，8］。难治性脓毒性休克的治疗仍极具挑战性。但目前仍有一些简单易行的方法对难治性脓毒性休克有一定益处，比如：维持体内白蛋白水平＞30 g/L可降低脓毒性休克患者死亡率［9］，小剂量激素的使用可缩短严重脓毒性休克的时间和重症医学科住院时间［10］，将难治性脓毒性休克患者的目标血压降到50～55 mmHg以便减少血管活性药物的剂量可使患者获益［11-12］；大剂量的维生素C及B1的使用可改善脓毒性休克患者的器官功能衰竭进而降低死亡率［13］；左西孟旦对脓毒性心肌病具有保护作用从而使该类患者获益［14］，还包括肾脏替代治疗及体外支持治疗［15］等均提示对脓毒性休克有益处，上述的干预措施已被证明具有生物学上的合理性，但缺乏确凿的证据。许多在难治性脓毒性休克方面仍未得到研究。

本研究在基础治疗上加用参附注射液，利用PiCCO及其他指标观察参附注射液在难治性脓毒性休克患者中的治疗作用。发现参附注射液治疗后第1天并未显著改善患者的各项指标，说明在难治性脓毒性休克患者的治疗过程中，其救治的难度加大，治疗时间较一般脓毒血症长，疗效欠佳。但治疗3 d时，治疗组CI、GEDI、ELWI、GEF、SVRI等指标均较对照组有改善，同样，治疗组CVP有所上升，Lac基本恢复正常，尽管MAP无明显的改变，但第3天治疗组的血管活性药物剂量（去甲肾上腺素）明显减少，每日液体量也逐渐减少，提示参附注射液可在一定程度上改善难治性脓毒性休克患者的器官功能，且降低血管活性药物的剂量。治疗第5日，治疗组基本停用血管活性药物，乳酸基本恢复至正常水平，但对照组仍在继续使用血管活性药物，尽管药物的剂量在逐渐降低，但血管活性药物使用剂量及时间延长，存在增加患者死亡率的风险［16］。两组患者在使用呼吸机辅助通气的时间上相比，治疗组的呼吸机使用时间较对照组有所降低，有益于患者死亡率的降低。本研究样本量较少，笔者将继续扩大样本量，进一步证实参附注射液的疗效。

本研究通过参附注射液治疗5 d后监测PiCCO及相关指标，初步认为参附注射液可能对难治性脓毒性休克具有一定的辅助治疗效果，针对这一类死亡率很高的危重患者提供了一种实现血流动力学稳定和逆转器官功能的逐步恶化的治疗策略。