张超教授治疗慢性乙型肝炎临证经验

孔春芹

【摘 要】 以验案为引，总结阐述张超教授在临床运用健脾益气、活血化瘀、清利湿热等法治疗肝病经验，其在治疗过程中重视整体观，辨证施治，随症加减，临床收效颇佳，其遣方用药经验值得学习和推广。

【关键词】 慢性乙型肝炎;临证经验;学术思想

【中图分类号】R249 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2019）3-0065-02

张超教授是第六批全国老中医药指导老师，云南省名中医，从事中医和民族医教学和临床30余年，擅长治疗消化系统疾病。曾师从中国中西医结合医学家、云南省荣誉名中医苏涟教授。肝病是消化系统常见的疾病，张超教授在治疗此疾病颇有临床经验，在健脾疏肝的基础上，辨证施治，灵活用药，临床疗效确切，现总结如下，以飨读者。

1 病因病机

中醫肝病泛指现代医学的多种疾病，如急、慢性病毒性肝炎，药物性肝损伤、酒精性肝病，各种原因引起的胆汁淤积性肝病，自身免疫性肝炎，脂肪肝，肝硬化等。涉及中医“胁痛”、“黄胆”、“积聚”、“鼓胀”等病证名称[1]。《内经》云：“百病皆由上中下三者，及论形气两虚，即不及天地之邪，乃知脾胃不足，为百病之始，有余不足，世医不能辨之者，盖已久矣”;肝和脾胃的关系是“相克”关系，脾胃病及肝者，为土侮木，多为脾胃病变。《金匮要略·脏腑经络病脉证治》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实其脾气”。《伤寒论》第一百零八条云：“伤寒腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门”。《素问.阴阳别论》云：“二阳一阴发病，主惊骇背痛，善意善欠。名曰风厥”。正虚邪恋，病势缠绵，病情反复波动致正气亏损，气血失调，或湿浊内生，瘀血阻滞、气滞等，使肝胆疏泄功能失常，而引起黄疸、胁痛、眩晕等病。

2 治疗原则

慢性肝炎病机复杂，该病是由于机体感受湿热邪毒、蕴结不解、日久伤及脏腑气血，而引起的失调性变化和衰退性变化[2]。失调性变化主要变现为气血及脏腑功能失调，如气血瘀滞，肝胃不和等;衰退性变化表现为气虚、血虚、气血两虚、阴虚、阳虚。二者独见或相兼。虽亦有邪实之表现，但久病多虚，其本质为虚。因此，治疗上应以扶正为主，重在调整气血阴阳，增强机体抗病能力，同时注意消除致病因素，治以驱邪。在治疗慢性肝炎的临床经验中提出了以健脾、活血、柔肝为治疗慢性肝炎的治法大法，在具体治疗过程中，疏泄不宜太散，健运不致过补，除湿不宜太燥，清热不宜过寒，祛瘀不宜太破，要标本兼顾[3]。

3 验案举例

患者王某，男，39岁，2018年5月16日初诊。患者1年前因右胁肋隐痛不适，体检发现“乙肝”，未予系统治疗。四诊查知：一般情况可，神志清楚，无皮肤、巩膜黄染，无肝掌、蜘蛛痣，双下肢无水肿。舌红，边有齿痕，苔根黄腻，脉弦缓。辅助检查：①乙肝两对半：表面抗原（+）;乙肝e抗体（+）;核心抗体（+）;②HBV-DNA（+）;③肝功能：ALT147U/L;AST70U/L;胆碱酯酶13008U/L。中医诊断：肝瘟;证候诊断：脾虚夹湿热。治法：健脾软肝，清利湿热;处方：健脾软肝汤加减。药用：黄芪30g，条参30g，炒白术15g，茯苓30g，葛根30g，焦神曲30g，赤芍30g，山药30g， 薏苡仁30g，野菊花20g，地丁20g ，银花15g，水牛角末30g，（冲后下）砂仁10g，甘草10g。4剂水煎服，两日1剂。服药同时，给予心理及情绪的疏导。2018年5月23二诊：患者服药后胁肋隐痛好转，现无特殊不适。舌红，边有齿痕，苔根黄腻，脉弦滑。辅助检查：①乙肝两对半：表面抗原（+）;乙肝e抗体（+）;核心抗体（+）;②HBV-DNA7.220E+05（+）;③肝功能：ALT86U/L;AST88U/L;胆碱酯酶14538U/L;。诊断治则同前，继上方加减：去水牛角末30g，加广金钱草30g。2018年6月11日三诊：诉食后有胃脘胀满，余无特殊不适。舌质红，边有齿痕，苔根白腻，脉弦滑。诊断治则同前，继予上方加减：加陈皮15g，半夏15g，马蹄香10g，化肉藤20g，服药后无明显不适，继续服用上方。后以此方随证加减治疗6月余，辅助检查：①乙肝两对半是表面抗原（+）;乙肝e抗体（+）;核心抗体（+）;②HBV-DNA1.44E+02（-）;③肝功能ALT36U/L;AST30U/L;胆碱酯酶6264U/L;患者乙肝得以控制，预后良好。

4 体会

关于慢性乙型肝炎中医病名的诊断，有以下几种观点：一是认为乙型肝炎具有“温病”的共性，可应从湿温论治;二是认为疫毒为乙型肝炎的中医致病因素，病名上有“肝瘟”、“肝疫”、“肝毒”之谓;三是从中医内科学结合临床特征来认识，依据患者不同的临床表现诊断为黄疸、胁痛、积聚等[4]。因该患者临床症状不典型，故予肝瘟诊断。中医应以辨证论治为主，但该患者症状不明显，辨证较困难，故应辨病与辨证相结合，用药四气五味性味归经与现代药理研究相结合。结合患者舌脉，四诊合参，辨为脾虚夹湿热证。因湿热缠绵，郁滞肝气，困阻脾阳，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝气受损则易出现肝木克土、木不疏土、土壅木抑之象，故在立法组方上以肝脾为本，健脾柔肝，重视湿热在病程中的作用，扶正祛邪，调理气血阴阳，以“健脾软肝汤”为基础，治以健脾软肝，清利湿热，用药随症加减。初诊方中黄芪、白术、茯苓、薏苡仁、山药、焦神曲健脾益气扶正，白术、茯苓、薏苡仁兼有淡渗利湿之效;赤芍、水牛角末具有清热凉血、活血行瘀的作用;葛根升清生津，地丁、野菊花、金银花清热解毒祛邪;砂仁健脾温胃化湿;甘草补中健脾、调和诸药。复诊时患者胁肋隐痛好转，肝功基本恢复，效不更方，继予前方加减，但仍苔根黄腻，湿热之邪仍缠绵，予去水牛角末改为广金钱草清利湿热。三诊时患者诉食后有胃脘胀满不适，故予加陈皮、法夏，与炒白术、茯苓等合用取半夏泻心汤之意以健脾和胃、散结除痞，加马蹄香以行气消滞，民族药化肉藤消食健脾。

乙型病毒性肝炎的治疗应注意辨病与辨证相结合，用药应四气五味性味归经与现代药理研究相结合，该患者HBV-DNA阳性，初诊时肝功异常，治疗应加以抗病毒及保肝作用的中药。现代药理学研究表明，赤芍具有保肝作用、抗肿瘤、抗凝、抗血栓、抗氧化、抗内毒素等作用[5];葛根具有抗氧化、防止肝肾损伤、改善代谢与免疫功能等作用[6];神曲对调节肠道菌群和增强胃动力有独特疗效;三药合用达到保肝降酶作用。现代药理研究表明，野菊花具有抗炎、免疫调节、抗肿瘤、保肝、保护心血管、抗血小板聚集等多种作用[7];金银花具有广谱抗菌、抗病毒、解热、抗炎、保肝利胆、降血脂降糖、止血等药理作用[8];紫花地丁在抗炎、抑菌、抗病毒和抗肿瘤方面效果显著[9];薏苡仁的活性成分具有抗肿瘤、免疫调节、抗病毒等方面的药理作用[10];上药合用有较好的抗乙肝病毒作用。

健脾软肝汤是苏涟教授治療慢性肝炎的有效验方，张超教授在治疗肝病的立法组方上也常以肝脾为本，重视扶正祛邪，调理气血阴阳，注意辨病与辨证相结合，用药四气五味性味归经与现代药理研究相结合，常用保肝降酶的药配合抗病毒药物辨证治疗，民族药与中西医治疗相结合，从而达到较好保肝降酶抗病毒的治疗效果，值得临床学习和推广。

参考文献

[1]陈文慧，王丽，苏平，等.苏涟教授治疗肝病常用治法与方药[J].云南中医中药杂志，2004，25（3）：6-7.

[2]张玉峰，陈涛，陈文慧.苏涟教授治疗慢性乙型肝炎的经验[J].昆明：云南中医学院学报，2003，1（2）：6-7.

[3]张超，陈文慧，李顺英，等.医理存真[D].昆明：云南民族出版社，2008，9（1）：183.

[4]刘绍能，陶夏平，吕文良，等.慢性乙型肝炎中医病名诊断分析[J].中国中医药信息杂志，2008，15（1）：89-90.

[5]陆小华，马骁，王建，等.赤芍的化学成分和药理作用研究进展[J].中草药，2015，46（04）：595-602.

[6]楚纪明，马树运，李海峰，等.葛根有效成分及其药理作用研究进展[J].食品与药品，2015，17（02）：142-146.

[7]王志东.中药野菊花的药理作用研究进展[J].中医中药，2009，15（6）：906-908.

[8]庄丽，张超，阿里穆斯.金银花的药理作用与临床应用研究进展[J].2013，40（2）：378-380.

[9]李永生，何希瑞等.紫花地丁化学成分与药理活性研究新进展[J].2013，4（26）：1674-1749.

[10]褚娟红，叶骞.薏苡仁的药理及临床研究概况[J].辽宁中医药大学学报，2008，10（4）：159-161.

（收稿日期：2018-09-29 编辑：陶希睿）