家庭医生签约服务模式下社区糖尿病患者用药依从性的研究

陈娜

摘要 目的：探讨家庭签约服务模式下对社区糖尿病患者用药依从性的影响。方法：将未实施家庭医生签约模式前在社区中心就诊的糖尿病患者142例作对照组，实施家庭医生签约模式后在社区中心就诊的糖尿病患者150例作观察组，比较两组患者用药依从性、血糖监测、满意度。结果：两组患者相比较，观察组的用药依从性、满意度均明显高于对照组（P<0.01），血糖控制情况差异有统计学意义（P<0.01，P< 0.05）。结论：家庭医生签约服务模式下，提高了糖尿病患者的用药依从性，能有效控制糖尿病病情，预防并发症的发生，同时患者对社区医务人员的满意度也明显提高。

关键词 家庭医生签约服务模式;社区;糖尿病患者;用药依从性

糖尿病是临床常见的病症之一，胰岛B细胞功能障碍和胰岛素抵抗是主要发病的中心环节。由于该病的发生、发展与患者的生活方式和社会环境等联系密切，临床上对该疾病的治疗经常采用综合性治疗措施，包括护理配合糖尿病知识宣传教育、饮食和运动疗法、药物结合胰岛素，这种治疗方法的效果主要取决于患者依从性和自我管理[1]。家庭签约式服务模式的基础是团队组合，形成社区的一体化管理。1个服务团队包括护士、全科医生和社区工作人员各1名，主要负责观察患者的病情、健康咨询与用药指导、进行家庭健康管理、签订服务协议及建立档案[2]。这种模式可以是通过签约的方式与居民建立稳定的服务关系，提高了居民对社区卫生服务的信任度。2017年9月始，我院社区服务中心开始对辖区内的居民实施家庭医生签约服务模式，从服务模式实施以来，糖尿病患者的用药依从性有明显提高，有效控制糖尿病病情的加重，预防并发症的发生，同时患者对我们社区医务人员的满意度也明显提高，取得了良好的效果，现报告如下。

资料与方法

2017年1-2018年2月选取在社区中心就诊的糖尿病患者292例。入选条件：①确诊糖尿病并需要药物控制血糖的门诊患者;②排除心、脑等器质性病变、精神疾病、病情严重需住院治疗者。

方法：（l）采用回顾性分析方法，2017年1-8月未实施家庭医生签约模式前在我院社区中心就诊的糖尿病患者142例作对照组，2017年9月-2018年2月实施家庭医生签约模式后在我院社区中心就诊的糖尿病患者150例作观察组。对照组患者实施一般护理措施，包括监测其血糖和相关的健康宣教等;观察组则实行家庭医生签约服务模式。从家庭医生签约服务模式开始以来，对观察组的糖尿病患者实施以下措施：①签约服务协议，建立健康档案。在获得患者知情同意的情况下，对糖尿病患者建立居民电子健康档案，对糖尿病患者提供免费健康监测。贮存患者的信息，利用电话随访、建立微信群或家访等多种形式对患者健康状况进行跟踪随访，护士在进行访视时，不但关注患者本人，还动员患者的家庭、亲属一起参加社区卫生服务机构的家庭保健员培养，协助社区护士一起对患者做好病情管理。②社区护士对糖尿病患者实施个体化药物干预指导。根据患者的年龄、职业、文化程度、自理能力、病情、社会背景、经济情况、心理状态等，给予个体化健康教育方式，一种或多种方法相结合：①语言讲解：对患者及其家属对疾病的相关知识进行集体讲课，内容包括糖尿病的定义、病因、分类、临床表现、正常血糖范围、糖尿病的并发症、糖尿病的治疗、口服糖尿病的种类、正确服用方法、不良反应等，每月定期安排患者进行疾病、用药情况的交流。②资料宣传：将糖尿病的相关知识和用药原则进行整理归纳，用通俗易懂的文字做成小册子和卡片，发给患者和家属阅读，还可以向其推荐有关健康的杂志、书籍、报纸等。应用科技手段定期向患者播放有关糖尿病知识及用药的宣传片，加深患者的记忆。③社区护士通过电话或上门回访，督促患者每半个月回社区中心进行1次血糖的复查，对患者的服药情况进行详细了解。若血糖控制效果不佳，应立即反馈给医生，进行药物调整方案。④社区护士通过回访了解患者饮食情况，强调饮食对血糖控制的重要性，指导患者进食食物的种类、量、餐数等。根据患者个人情况，指导患者进行合适的运动锻炼来控制体重，如打太极拳、跳舞、慢跑、游泳、爬山等，每周锻炼3-4次，40 min肷。⑤对有需要的糖尿病患者，可培训患者在家自我测量血糖、自我注射胰岛素等，说明餐前、餐后血糖的正常范围，如有异常及时与社区护士联系，护士随时对医生反馈情况。同时教会患者如何识别低高血糖危象、低血糖现象及处理方法等。（2）观察指标：在患者就诊及随访时对用药依从性、血糖监测情况、患者满意度进行调查。

统计学方法：将所得数据输入SPSS19.0系统软件进行统计分析。

结果

两组患者用药依从性比较：观察组糖尿病患者的用药依从性明显比对照组的好，差异有统计学意义（2=-3.793，P<0.01），见表1。

两组患者血糖监测比较：观察组糖尿病患者的血糖明显比对照组低，血糖控制明显比对照组好，差异有统计学意义（P< 0.01，P< 0.05），见表2。 两组患者满意度比较：观察组糖尿病患者的满意度明显优于对照组，差异有统计学意义（2=-3 .435.P<0.01），见表3。

讨论

随着我国经济的发展，肥胖者越来越多，糖尿病的发病率也越来越高。糖尿病是一种慢性疾病，不能根治，但可以控制，而这就往往需要终生服药来控制病情。严格规律、正确用药，是患者做好糖尿病自我管理的一项重要措施。对于血糖维持稳定、缓解各种并发症发生和提高生活质量、生存率方面糖尿病患者病情自我监测、管理有着重要的意义[3]。社区的糖尿病患者，相对于去医院住院的糖尿病患者，对疾病的认知更为缺乏，没有掌握基本的糖尿病疾病相关知识、自护技能和保健防护，自我管理性差。家庭医生制是对签约家庭成员的健康行全程服务的制度，指通过签约方式，将具备家庭医生条件的全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系。我院自2017年9月实施家庭医生签约服务模式以来，要求社区中心按要求对本辖区的居民健康实行包干式的服务。这种模式下，每个患者有相对固定的医生和护士，对患者的情况会比较熟悉，管理方式也更具连续性。本研究结果表明，实行家庭签约式服务模式以来，可以显著提高糖尿病患者对糖尿病相关知识的认知程度，及对药物治疗的依从性，可有效控制患者血糖，预防并发症的发生，同时提高了患者对医务人员的满意度。

总之，家庭医生签约服务模式能为患者提供长期、连续性的服务，与患者建立一种契约关系，在长期的服务过程中，渐渐取得患者的信任，可有效提高患者对糖尿病疾病的认识，从而提高用药依从性，有效控制血糖和病情变化，预防并发症的发生，糖尿病患者的生活质量也有明显改善，这种模式值得在社区中推广。本研究在实施这种模式过程中，发现需要注意两点：①社区护士除了加强对患者疾病知识的教育，还要改善医患关系、简化医疗方案、应用长、短效控制等多种途径进行;②社区护士每2周或每个月随访1次，采取个别指导与集体教育的形式相结合，并做好记录反馈，再强化指导，并让患者参与到疾病的自我管理中。

参考文献

[1]仲学锋，王志敏，张莲芝，等.城市社区2型糖尿病患者自我管理行为现状及影响因素的研究[J].中国健康教育，2010，26（9）： 651-654.

[2]李爱琼，唐四元，李芬，等.家庭簽约式服务对社区老年慢性病患者用药依从性的影响护理研究[J].护理研究，2017，31（16）：2005-2006.

[3]汪星，张建凤，李志菊，等.社区2型糖尿病患者自我管理行为现状调查[J]中国护理管理.2012.12（7）：1672-1674.