直肠癌根治术保留Denonvilliers筋膜对排尿及性功能的影响

刘广　邓伟　劳景茂　余居殿　韦小波

摘要 目的：探讨直肠癌患者实施腹腔镜根治术中保留D enonvilliers筋膜对排尿及性功能的影响。方法：收治直肠癌患者120例，均行腹腔镜下根治术，术中保留Denonvilliers筋膜为试验组，未保留筋膜为对照组，各60例。对比两组患者的疗效，术后6周随访，观察两组患者的排尿恢复情况及性功能。结果：试验组排尿功能障碍（11.67% vs38.33%）、勃起功能障碍（15.ooox， vs 41.67%）、射精功能障碍（16.67% vs 43.33%）的发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜直肠癌根治术中保留D enonvilliers筋膜，能够降低术后排尿和性功能障碍发生率，改善预后，提高生活质量，操作简单、可行，值得临床推广应用。

关键词 直肠癌根治术;D enonvilliers筋膜;排尿;性功能

直肠癌是临床上常见的消化系统恶性肿瘤，转移及复发率高，死亡率高，发病率逐年上升并有低龄化趋势。临床以手术治疗为主，腹腔镜下直肠癌根治术具有操作时间短、创口小、出血量少等优点[1]，排尿及性功能障碍是术后常见的并发症。目前临床工作中腹腔镜直肠癌根治术是否保留Denonvilliers筋膜，仍存在巨大争议。本文对直肠癌男性患者实施腹腔镜下根治术，同时保留Denonvil-liers筋膜，效果满意，报告如下。

资料与方法

2016年1月-2018年2月收治接受腹腔镜下直肠癌根治术患者120例，均经内镜活检或病理确诊。年龄32 - 72岁，平均（51.26±6.71）岁;Ducks分期：A期37例，B期51例，C期32例;病程3d-2年，平均（1.22±0.45）年。入选标准[2]：心肺肝肾功能正常;水电解质平衡;无凝血功能障碍;无其他类型肿瘤;签署知情同意书;术前膀胱括约肌收缩及勃起、射精功能正常。排除超低位直肠癌、肿瘤转移、并发急性肠梗阻、穿孔等、合并其他严重疾病或精神类疾病者、尿失禁者。术中保留Denonvilliers筋膜60例为试验组，未保留筋膜60例为对照组。两组病例的年龄、肿瘤大小、Ducks分期、手术时间等比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

方法：120例患者行全直肠系膜切除术（TME），实施气管插管全身麻醉，由同一组医师进行手术。取截石位，30°头低位，骶尾部适量垫高。五孔操作法，行人工气腹压力，超声刀由乙状结肠右侧腹膜切入，切开右侧腹膜至返折处，切开乙状结肠系膜，对肠系膜下动脉及静脉进行分离，距肠系膜下动脉根部1.0cm处对血管进行结扎和切断，切除淋巴结缔组织，分离后腹膜的疏松结缔组织，尽量保留，切开乙状结肠，显露左侧腹膜，完整分开肠系膜与腹膜;游离直肠，锐性分离下腹神经和骶前血管前方，切断尾骨韧带及侧面腹膜，直达盆底[3]。①试验组：分离Denonvilliers筋膜，由筋膜两叶间疏松间隙内向下剥离（即直肠前间隙），保证完整分离保留Denonvilliers筋膜，分离直肠前壁与精囊和前列腺直至盆底，对直肠系膜进行完整分离，分离过程中充分保护表面神经丛，在肿瘤远端切断肠管，切除肠管，置入吻合器底钉座，吻合重建消化道，避免吻合后张力过大，对密闭性进行检查，放置引流，关腹。②对照组：肿瘤接近或侵袭Denonvilliers筋膜，游离直肠前方，即前列腺后间隙，一并切除Denonvilliers筋膜。

观察指标：术后6周随访。（1）排尿功能：I级：自主排尿功能恢复正常;Ⅱ级：存在轻度障碍，残余尿量≤50mL;Ⅲ级：中度障碍，残余尿量> 50mL;Ⅳ级：重度障碍，存在尿失禁。（2）性功能：①勃起功能[4]：I级：勃起功能正常;Ⅱ级：勃起功能下降，硬度下降;Ⅲ级：勃起功能丧失。②射精功能：I级：射精功能正常，射精量正常;Ⅱ级：轻度障碍，出现逆行射精;Ⅲ级：无法射精。

统计学方法：应用SPSS 16.0软件，疗效分析采用Kaplan-Meier法，计量资料以（x±s）表示，采用t检验和Fisher精确检验法;计数资料以%表示，采用x2检验;排尿及性功能的比较采用Log-rank检验。P<0.05差异有统计学意义。结果

排尿功能比较：试验组排尿功能障碍发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

性功能比较：试验组的勃起功能障碍发生率射精功能障碍发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。 预后比较：随访3年，随访率100%，3年生存率两组分别为76.67%。（46/60）和78.33% （47/60），差异无统计学意义（P>0.051。

讨论

直肠癌手术能够提高远期生存率，但是创伤大，往往损伤部分神经导致术后并发症，直肠癌术后发生排尿功能障碍率高达70%，勃起功能障碍率25% -100%，射精障碍发生率59%[5，6]，严重影响患者术后的生活质量。随着医疗技术的发展，现今的腔镜下直肠癌根治术既能保证根治，又能最大限度地提高生活质量，腹腔镜直肠癌根治术已经成为标准术式[7]，能够有效分离腹膜、淋巴结节，保护大部分神经丛[8]，通过对相应筋膜的保护，可使患者术后排尿和性功能障碍的发生率获得大幅降低[9]。

Denonvilliers筋膜位于直肠前方，是覆盖在精囊腺和前列腺表面的一层结缔组织，紧贴精囊和前列腺外缘，在此布满了支配精囊腺和前列腺的神经以及滋养小血管，有人认为Denonvilliers筋膜属于直肠系膜，需要完整切除[10]，笔者认为应当将其归结为神经丛发育的延伸，其形成机制，融合筋膜、移行筋膜都有其合理性[11]，此筋膜张力诱导性筋膜，因为在胚胎成长至7周时会形成凹陷，第8周消失，第12 - 16周时，会形成新的间质组织的腹膜。直肠、腹腔、盆腔的结构密切，泌尿生殖器官的分支及下腹下丛发往精囊腺和前列腺的分支在Denonvilliers筋膜前外侧，如切除Denonvilliers筋膜，则容易损伤神经和血管，影响到后期血管供应，导致术中出血，极易损伤下腹下丛支配的神经及血管，导致神经损伤，影响部分神经的连接[12]，引起术后排尿和性功能障碍，充分保留没有受到癌病侵袭的筋膜是可行的。腹腔镜下Denonvilliers筋膜为菲薄反光筋膜结构，一般在其上方1 cm处锐性分离腹膜，借助于腹腔镜的术野放大效应，紧贴直肠系膜分离进入筋膜，沿其向下方两侧进一步分离，必须保证精囊腺及前列腺的解剖学完整，男性骨盆腔操作空间小，腹腔镜操作精细，超声刀的熱力损伤小，能保护细小的解剖结构，有利于保护血管及神经。

本研究中，试验组排尿功能障碍、勃起功能障碍、射精功能障碍的发生率低于对照组（P<0.05），试验组保留了筋膜，即保留了副交感神经功能，有助于保护排尿和射精功能，缩短住院时间，减轻治疗费用，提高患者预后。两组患者3年生存率差异无统计学意义，提示保留Denonvilliers筋膜能够达到根治肿瘤的目的，对患者生存期并无影响。

综上所述，直肠癌患者根治术中保留Denonvilliers筋膜，能够保护盆腔自主神经，降低排尿及性功能障碍发生率，改善预后，提高生活质量，操作简单、可行，值得临床推广。

参考文献

[1]唐雷腹腔镜直肠癌根治术的疗效及安全性分析[J]现代中西医结合杂志，2015，24（15）：1644-1646.

[2]郭浩.腹腔镜直肠癌根治术中保留Denon-villiers筋膜对男性排尿及性功能的影响[J].现代中西医结合杂志，2016，25（30）：3399-3400.

[3]卫洪波，黄江龙，郑宗珩，等.腹腔镜直肠癌根治术中保留Denonvilliers筋膜对男性排尿及性功能的影响[J].中华胃肠外科杂志，2015，18（3）：282-287.

[4]李涛.男性患者行保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术后对性功能及排尿功能影响分析[J]中华结直肠疾病电子杂志，1015.4（1）：36-39.

[5]张军，丁海涛，韩智君.保留盆腔自主神经对老年男性直肠癌TME术后性功能和泌尿功能的影响[J].中国老年学杂志，2012.32（12）：2512-2513.

[6]惠希增，宋世德，郑海燕，等.男性直肠癌直肠系膜切除术中保留盆腔自主神经对排尿及性功能影响的研究[J].中华泌尿外科杂志，2010.31（7）：489-492.

[7]张营.腹腔镜下直肠癌根治术56例[J]中国实用医药，2013.8（29）：43

[8] Stucky CC.Pockaj BA.Novotny PJ.et al_Long-term tollow-up andindividual itemanalysis of quality of life assessments relatedto lapa-roscopic-assisted colectomy in theCOST trial 93-46-53 （INT0146） [J].AnnSurg Oncol.2011.18（9）：2422-2431.

[9]黃诚，李永翔胨本鑫.腹腔镜与开腹保留盆腔自主神经的低位直肠癌根治术对男性性功能的影响[.实用医学杂志，2015.3l（14）：2291-2294.

[10] Heald RJ，Moran BJ.Brown C.et al.Optimaltotal mesorectal exci-sion for rectal canceris hv dissection in front of Denonvilliers'fascia[J].Br J Surg，2004，91（1）：121-123.

[11] Kim JH，Kinugasa Y，Hwang SE，et al.Denon-villiers' fascia revisited[J].Surg Radiol Anat.2015.37（2）：187-197.

[12] Moszkowicz D.Alsaid B.Bessede T.et al.Where does pelvic nerveinjury orcur duringrectal surgery for cancer？[J].Colorectal Dis，2011.13（12）： 1326-1334.