超声引导下竖脊肌平面阻滞对乳腺癌改良根治术患者术后疼痛的影响

(郑州大学附属郑州中心医院，河南 郑州 450000)

乳腺癌属于女性群体中比较常见的恶性肿瘤，临床治疗通常以手术为主，但容易引起患者急性疼痛，甚至进展成为术后慢性疼痛，加重患者负性心理应激，不利于患者术后康复[1]。超声引导下神经阻滞技术随着可视化麻醉技术的日益完善而逐步得到了推广。本文采用竖脊肌平面阻滞这一全新的神经阻滞技术，用于防治乳腺癌改良根治术后疼痛，观察其效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 患者60例，均为本院2017年8月-2018年8月收治的乳腺癌患者，将其随机分为两组，各30例。研究组：年龄36～57岁，平均(46.7±8.8)岁；发病时间：10 d～2个月，平均1.5个月。常规组：年龄35～58岁，平均(46.6±8.9)岁；发病时间：9 d～3个月，平均1.6个月。两组一般资料比较无统计学意义(P>0.05)，均可比性。本研究得到医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2方法 两组患者均行乳腺癌改良根治术。研究组：超声引导下进行竖脊肌平面阻滞麻醉和自控静脉镇痛，即：患者保持侧卧，超声定位，用高频线阵探头探查患者第4胸椎棘突，外移探头约2 cm到第5胸椎横突，由上至下探查斜方肌、菱形肌、第5胸椎横突，平面进针注入罗哌卡因(0.5%、30 ml)至第5胸椎横突骨质，20 min后对阻滞平面进行冰块法检测。麻醉诱导：0.05 mg/kg咪达唑仑+0.2 mg/kg依托咪酯+0.3 μg/kg舒芬太尼+1 mg/kg阿曲库铵，为患者机械通气，12次/min，8～10 ml/kg，呼气末二氧化碳分压维持35～45 mmHg。持续泵注瑞芬太尼和丙泊酚维持麻醉，丙泊酚靶控输注(TCI)，血浆靶水平1～4 pg/ml，电脑双凭指数维持40～50，瑞芬太TCI，以患者心率、血压予以合理调整；间断静注阿曲库铵放松肌肉。结束缝皮后，停止瑞芬太尼。丙泊酚TCI，将患者送到麻醉恢复室观察。术后与PCIA镇痛泵连接，200 mg氟比洛芬酯+1 μg/kg舒芬太尼+10 mg托烷司琼，用氯化钠稀释到100 ml，负荷量为2 ml，背景量为2 ml/h，自控镇痛单次用量2 ml，时间控制为15 min。术后患者若是疼痛，可单次用50 mg氟比洛芬酯。常规组：行自控静脉镇痛(PCIA)，方法同研究组。

1.3观察指标 用视觉模拟疼痛评分(VAS)评估患者咳嗽时、静息时各时间点的疼痛程度，总分0～10分，评分越高疼痛程度越重。

2 结果

研究组各时刻VAS评分均低于常规组(t=3.04～11.43，P<0.01)。见表1。

表1 两组不同时刻的VAS评分对比分)

3 讨论

围术期镇痛要求安全性高、效果确切，患者满意。术后镇痛依然侧重于多模式镇痛策略，指的是不同镇痛药物或不同镇痛方法的联合应用，通过多种机制达到更好的镇痛效果。乳腺癌改良根治术后，患者要面临着不同程度的疼痛，术后镇痛除了常用止痛药之外，还有区域阻滞局部镇痛。胸段硬膜外阻滞在临床中比较常用，但存在较高的穿刺风险，同时对凝血功能也具有较高的要求。胸椎旁阻滞是临床用于乳房术区镇痛的“金标准”，但是阻滞交感神经有可能会引起低血压，另外，胸椎旁阻滞也存在一定的失败率。单节段阻滞失败会影响阻滞效果，穿刺风险过大会引起神经损伤以及气胸。近年来，临床一直在致力于寻找更好、更高效、更安全的镇痛方法。

竖脊肌平面阻滞是一种全新的神经阻滞技术，药物通过肋间外肌、肋间内肌，并经过腹侧枝的初始位置、肋横突孔阻滞胸脊神经背侧支，使麻药作用于腹侧支初始位置、胸脊神经背侧支而发挥镇痛、止痛作用[2]。本研究发现，研究组患者无论是在静息状态下，还是在咳嗽状态下，在各时刻的VAS评分均低于常规组。提示超声引导下竖脊肌平面阻滞能够有效帮助患者有效镇痛，相较于单一自控静脉镇痛而言，镇痛效果更优。这是因为超声定位准确，容易识别竖脊肌和下横突的超声图像，特别适合初学者，而且横突上并没有重要的神经、血管、其他重要组织器官的分布，故而竖脊肌平面阻滞成功率较高，亦不会引起严重的神经损伤、血肿和气胸[3]。

总之，针对胸椎旁神经阻滞风险较高的患者而言，竖脊肌平面阻滞作为一个可选择的有效的区域阻滞技术值得临床推广。