肾切除术后肾动脉残端-下腔静脉瘘1例

张艳粉，孙丹丹，杨 军

(中国医科大学附属第一医院心血管超声科，辽宁 沈阳 110001)

图1 肾动脉残端-下腔静脉瘘影像学表现 A.超声示全心动周期肾动脉残端向下腔静脉分流(箭示瘘口)； B.瘘口处血流频谱； C.右肾动脉CTA三维重建(箭示瘘口)； D.右肾动脉血管造影(箭示瘘口) (AA：腹主动脉；RRA：右肾动脉；RAA：肾动脉瘤；IVC：下腔静脉)

患者女，59岁，因“间歇性心前区不适伴呼吸困难2年，加重1个月”入院；20年前因“多囊肾”接受“右肾切除术”。查体：心率110次/分，呼吸20次/分，血压145 mmHg/75 mmHg；颜面部及双下肢水肿，右中腹部触及搏动性震颤，闻及粗糙机械样血管杂音。实验室检查：血浆脑钠肽715 pg/ml。心电图提示心房颤动。超声：下腔静脉中段明显扩张，最宽处约74 mm，并与右肾区一动脉结构相通，通道宽约10 mm，全心动周期可见动脉向静脉分流(图1A)，分流速度约3.3 m/s(图1B)，瘘口处动脉局限性扩张，内径约3.2 mm；全心增大，双心房显著；三尖瓣轻度反流，反流峰速3.0 m/s；提示：右肾切除术后肾动脉残端-下腔静脉瘘形成。腹部增强CT及CTA三维重建：下腔静脉局限性瘤样扩张，右肾未显示，右肾区可见一囊状结构分别与下腔静脉及右侧肾动脉相通(图1C)；诊断：右肾切除术后右肾动脉残端-下腔静脉瘘。遂行右肾动脉残端-下腔静脉瘘封堵术，术中DSA所见(图1D)符合超声及CT表现。

讨论肾动脉-下腔静脉瘘较罕见，多由外伤所致。本例患者因心力衰竭多次就诊，未能查明原因；超声心动图发现右肾动脉残端-下腔静脉瘘。其可能机制如下：肾切除术后残余肾动脉管壁坏死，血液持续由动脉残端渗出，巨噬细胞等炎性细胞聚集包裹，形成假性动脉瘤；长期炎性反应及炎性细胞分泌蛋白水解酶缓慢水解下腔静脉管壁，导致其破裂并与动脉瘤融合，形成肾动脉残端-下腔静脉瘘。超声检查可为诊断动静脉瘘提供直接依据：①二维超声可直接观察瘘的来源、位置和大小；②彩色多普勒显示全心动周期动脉向静脉分流，为直接证据；③频谱多普勒于瘘口处探及双期单向高速低阻动脉频谱，受累下腔静脉频谱动脉化。超声具有无创、可重复性强等优势，且超声多普勒可发现动静脉瘘内血流动力学改变，为诊断动静脉瘘的首选影像学方法。